TDAH - Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade

O que é TDAH?

SEG, 03 DE MARÇO DE 2008 18:12 DR. MARCO A. ARRUDA

Se fosse preciso definir TDAH em uma frase poderíamos dizer que é um transtorno mental crônico, multifatorial, neurobiológico, de alta freqüência e grande impacto sobre o portador, sua família e a sociedade e caracterizado por dificuldade de atenção, hiperatividade e impulsividade que se combinam em graus variáveis e têm início na primeira infância, podendo persistir até a vida adulta. Difícil entender? Neste capítulo você verá que não é tão difícil como se apresenta.

Transtorno Mental

Para entendermos o que é um transtorno mental precisamos antes definir saúde mental. A Organização Mundial de Saúde (OMS) define saúde mental como um estado de bem estar no qual o indivíduo é capaz de exercer suas aptidões, manejar os eventos estressantes normais da vida, trabalhar produtivamente e contribuir para sua comunidade. Um transtorno mental, portanto, pode ser entendido como uma condição médica que altera este estado provocando prejuízo no desempenho global do indivíduo.

Crônico

O TDAH é um transtorno mental crônico, ou seja, se manifesta e evolui ao longo da vida, por anos a fio, ao contrário de outras condições agudas cuja duração limita-se a horas, dias ou poucas semanas. As manifestações do TDAH sempre têm início na infância podendo persistir na adolescência e na vida adulta. Não iremos suspeitar de TDAH em um jovem de 18 anos que há dois meses encontra-se desatento, inquieto e impulsivo.

Multifatorial

São vários os fatores envolvidos na gênese do TDAH, por isso dizemos que é um transtorno multifatorial. O fator genético é determinante, mas outros fatores também podem atuar: adversidades físicas durante a gestação (aumento da pressão arterial da gestante, hemorragias, insuficiência da placenta e sofrimento fetal, por exemplo), uso de substâncias pela gestante (cigarro, álcool e outras drogas), intercorrências ao nascimento (partos traumáticos e prolongados, falta de oxigênio para o cérebro do feto) ou outros eventos agressores do cérebro durante a infância (traumatismos cranianos graves e encefalites, por exemplo).

Neurobiológico

Poderíamos comparar o TDAH a uma peça teatral onde o cenário seria o cérebro e os atores os neurotransmissores. Neurotransmissores são substâncias químicas responsáveis pela transmissão do impulso nervoso que, em última análise, efetuará as mais variadas e sofisticadas funções do nosso cérebro como ver, ouvir, falar, sentir, se movimentar, prestar atenção e inibir comportamentos, entre tantas outras. Os principais atores desta peça são a dopamina, a noradrenalina e a serotonina que, no palco cerebral, desempenharão cada qual o seu papel, determinando comportamentos e dificuldades típicas inerentes ao transtorno.

Alta Freqüência

Estima-se que em torno de 5 a 8% da população infantil mundial apresente este transtorno. No Brasil, uma pesquisa realizada por Rohde e colaboradores (1999), identificou o transtorno em 5,8% de 1013 adolescentes avaliados, uma prevalência muito semelhante à encontrada em outras regiões do mundo (1). Se considerarmos o censo demográfico de 2000, que registrou um total de 66 milhões de brasileiros com idade até 19 anos, podemos estimar a existência de mais de 3 milhões de crianças e adolescentes portadores deste transtorno em nosso país.

Grande Impacto

Vários estudos na literatura avaliam o impacto negativo do TDAH sobre o portador, sua família e a sociedade. Hoje sabemos que as conseqüências do TDAH podem ir muito mais longe do que imaginávamos no passado. O TDAH pode interferir nos setores mais distintos do indivíduo, desde seu desenvolvimento psíquico até sua memória, da sua vida de relação familiar e social até sua auto-estima, enfim, em todas as suas perspectivas, seja do que representa como pessoa, seja do mundo que o cerca. Adultos com TDAH quando comparados com adultos sem este transtorno apresentam mais freqüentemente: uso e dependência de drogas, divórcio, tentativa de suicídio, insatisfação profissional e desajuste social (2).

Os sintomas

Os principais sintomas do TDAH são: dificuldade de atenção, hiperatividade e impulsividade. Estes sintomas ocorrem em intensidade e combinações variadas, por exemplo, uma criança com TDAH pode ser predominantemente desatenta (e menos hiperativa e impulsiva), enquanto outra apresenta a hiperatividade e impulsividade em maior expressão do que a desatenção. No passado considerava-se a hiperatividade o sintoma principal do TDAH, com o avanço no conhecimento e diagnóstico deste transtorno, passou-se a dar importância central à dificuldade de atenção, presente em algum grau em todos os casos. Um outro aspecto que nos ajuda a diferenciar o TDAH de outras condições é a incapacidade de modulação dos sintomas. Dada a natureza neurobiológica (orgânica) do transtorno, a criança não consegue controlar (modular) os sintomas e eles ocorrem em qualquer contexto. Para ser TDAH os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade se manifestarão em qualquer lugar (casa, escola, clube, etc.) e em qualquer companhia (pais, avós, colegas, professores, etc.). É pouco provável que uma criança com comportamento angelical em sua casa e que se transforma em um verdadeiro capetinha na escola apresente TDAH. Da mesma forma aquela outra criança que estando com os avós é muito bem comportada, mas com os pais fica irreconhecivelmente agitada e desatenta. Nestes casos outros fatores estariam atuando desencadeando o comportamento anômalo e modulado.

Déficit de Atenção

O déficit ou dificuldade de atenção, ou apenas desatenção, é o sintoma central do TDAH. No Aurélio encontramos que atenção é sinônimo de concentração, aplicação cuidadosa da mente a alguma coisa. A atenção pode ser mais especificamente definida como o esforço de focalização do pensamento em um estímulo específico. Já nos primeiros meses de vida podemos grosseiramente avaliar a atenção do bebê através do seu olhar, suas atitudes e o tempo que se detém, por exemplo, a fixar o rosto materno. No pré-escolar pode ser estimada através do tempo que um brinquedo consiga entreter a criança ou sua capacidade para ouvir histórias com atenção. Com a idade e a vinda de atividades de maior demanda, como estudar e trabalhar, a dificuldade de atenção fica mais evidente e mais fácil de ser percebida por todos e pelo próprio paciente. Quando presente em maior grau provoca dificuldade importante no aprendizado e memória, retenções e abandono escolar, com conseqüências muitas vezes irremediáveis para outros setores como auto-estima, relacionamento social, etc. Os pais de crianças e adolescentes com TDAH apresentam queixas que direta ou indiretamente fazem referência à dificuldade de atenção, dizem: meu filho parece não ouvir, sonha acordado, vive no mundo da Lua, não termina tarefas ou demora uma eternidade, muda de uma atividade incompleta para outra, perde seus pertences, esquece recados, não fixa conhecimentos, se distrai com muita facilidade, tem dificuldade em seguir instruções, entre outras. Nos capítulos seguintes veremos que uma região específica do cérebro, o córtex pré-frontal, é o cenário onde transcorre o ato da atenção que tem na dopamina a sua personagem principal.

Hiperatividade

Dos sintomas do TDAH a hiperatividade é o mais facilmente identificado. Pode manifestar-se tão precocemente quanto dentro do útero materno. As mães freqüentemente relatam a movimentação intra-uterina excessiva da criança com TDAH em comparação com outros filhos sem este transtorno. Tal hiperatividade pode já ser observada nos primeiros meses de vida. Além da movimentação excessiva estes bebês apresentam um quadro de hiperexcitabilidade caracterizado por choro inconsolável, sono difícil, fotofobia (aversão à luz forte), reação exagerada a sons (o bebê se assusta com muita facilidade), intolerância ao jejum e reflexos neurológicos exaltados. Freqüentemente estas crianças apresentam um desenvolvimento motor adiantado começando a andar antes de um ano de idade. Embora muitas vezes atrasem no desenvolvimento da fala, como dizem alguns pais: depois que começam, disparam a falar e não param nunca mais. A fala excessiva, em alto volume, quase sem pausas e com pouca ou nenhuma modulação, observada nestas crianças, com freqüência chega mesmo a incomodar os pais, professores e outras crianças. Logo que começam a andar, rapidamente aprendem a correr e escalar tudo que vêem pela frente. Muitos pais referem que a criança corre, não anda. Outras formas que os pais fazem referência à hiperatividade são: meu filho é levado da breca, não pára quieto um segundo, é elétrico, parece ligado nos 220, escala demais, não consegue parar nem para tomar as refeições, se consegue ficar na TV se mexe o tempo todo, se vira e desvira de cabeça para baixo.... Nestas frases podemos reconhecer um outro elemento dentro do quadro de hiperatividade, a inquietação corporal ou como dizem os mais velhos: ter no corpo o bicho carpinteiro... Em qualquer fase da vida o portador de TDAH apresenta uma movimentação corporal excessiva e desnecessária constituída por movimentos de vários segmentos corporais sem uma função específica, um objetivo funcional. Assim batem incessantemente o lápis na carteira até enlouquecer o professor, movimentam quadril e espáduas, chutam a carteira da frente e o caderno cai no chão, roubando a sua atenção e a dos colegas, interrompendo algo mais importante que estava em andamento.

Impulsividade

Curiosamente, embora compreendam o significado da palavra impulsividade, muitas vezes os pais não reconhecem a sua ocorrência no filho com TDAH. Queixam-se de que a criança responde antes que terminem a pergunta, age ou fala por impulso e só depois pensa o que fez, é atirado, agressivo, impaciente, irritado e explosivo. Todas estas queixas referem-se diretamente à impulsividade, presente com muita freqüência na criança, no adolescente e no adulto com TDAH. A maior freqüência de divórcio em adultos com TDAH, as dificuldades de relacionamento social, a maior ocorrência de acidentes de trânsito por desrespeito à sinalização e excesso de velocidade em jovens com este transtorno, todas estas manifestações, na sua totalidade ou em parte, derivam da impulsividade. Mais adiante veremos que o córtex pré-frontal, cenário da disfunção cerebral do TDAH, além da regulação da atenção também é responsável pela inibição do comportamento.

Vamos parar e pensar?

Se o TDAH é um transtorno neurobiológico, uma disfunção química cerebral, então não se trata de um defeito de personalidade ou de caráter, nem é conseqüência de má educação? Exatamente, muito menos uma forma de ser da criança ou do adulto portador. Sendo assim também é correto inferirmos que alterações funcionais em determinadas áreas cerebrais podem provocar anormalidades comportamentais? Mais uma vez correto, nos capítulos seguintes veremos outras evidências que ilustram a base neurobiológica do comportamento humano. ------------------ TDAH uma peça em vários atos SEG, 03 DE MARÇO DE 2008 21:06 DR. MARCO A. ARRUDA O TDAH é um transtorno mental de origem neurobiológica, ou seja, não é decorrente de características da personalidade, defeito de caráter, fatores ambientais ou educacionais. Nenhuma criança desenvolve o TDAH por ter sido mal educada ou por desajustes nas relações familiares. O grande avanço das neurociências e genética na última década, denominada década do cérebro, permitiu que conhecêssemos melhor a causa e os mecanismos envolvidos no TDAH Uma forma bem didática de entendermos como tudo isso ocorre é compararmos o TDAH a uma peça teatral que transcorre em vários atos. Nesta peça os genes representam o roteiro, o cérebro é o cenário, os neurotransmissores os atores e as funções executivas seus papéis. O roteiro Hoje sabemos que o TDAH é hereditário e transmitido de uma geração a outra por vários genes. Isto é o que denominamos herança poligênica. Antes da era do genoma, estudos clássicos já mostravam o caráter hereditário do TDAH (3, 4): Os pais de crianças com TDAH apresentam um risco duas a oito vezes maior de também apresentar TDAH, em comparação a pais de crianças sem este transtorno (chamadas de controles). Pais biológicos de crianças com TDAH apresentam um risco três vezes maior de também apresentar este transtorno do que pais adotivos. Familiares em segundo grau de crianças com TDAH também apresentam um risco maior de apresentar TDAH do que familiares de crianças controles (sem TDAH). Irmãos e meio-irmãos de crianças com TDAH apresentam maior risco de TDAH do que irmãos e meio-irmãos de crianças controles (sem TDAH). Outros estudos realizados com gêmeos comprovaram a alta herdabilidade do TDAH, ou seja, a ocorrência de TDAH em gêmeos univitelínicos (idênticos, uma só placenta) é significativamente maior do que em gêmeos bivitelínicos (não idênticos, placentas diferentes) (3, 4). Isto significa dizer que quanto maior a semelhança do material genético herdado, maior a chance de ser portador de TDAH. A herdabilidade do TDAH é alta, foi estimada em 0,7. Para se ter uma idéia, a herdabilidade que define a estatura de uma pessoa, considerada de forte influência genética, é perto de 1, a da esquizofrenia de 0,7 e do transtorno do pânico de 0,4. Com o advento de tecnologias que permitiram um melhor reconhecimento dos genes e suas mais específicas funções no organismo, foi possível a identificação dos primeiros genes candidatos para o TDAH, são eles: DAT1, DRD4 e DRD5. Esses genes determinarão, em última análise, o funcionamento da dopamina, um dos neurotransmissores envolvidos no TDAH. Vimos no capítulo anterior que neurotransmissores são substâncias químicas responsáveis pela comunicação entre as células nervosas permitindo a passagem do estímulo elétrico que efetuará as mais variadas funções cerebrais e que os principais neurotransmissores desajustados no TDAH são a dopamina, a noradrenalina e a serotonina.          O DAT1 é o gene responsável pelo transporte da dopamina, importante neurotransmissor na região frontal do nosso cérebro, sede da nossa capacidade de atenção, de inibição do comportamento e outras funções que veremos adiante. Se, portanto, este gene estiver defeituoso em determinado indivíduo ele poderá, conseqüentemente, apresentar dificuldades de atenção, hiperatividade, impulsividade e outros déficit em funções cerebrais  relacionadas à dopamina. Um outro gene alterado no TDAH é o DRD4. Suspeita-se que seja responsável pela característica comportamental busca de novidades. Isto também é muito interessante, características comportamentais específicas sendo determinadas por genes. Outros genes que determinam funções de outros neurotransmissores como a serotonina e a noradrenalina também estão sendo exaustivamente estudados no TDAH. Um importante desdobramento dessas descobertas genéticas diz respeito a fatos que vemos ocorrer na prática clínica diária. Um pai portador de TDAH tem um filho com o mesmo transtorno, mas em grau mais intenso, e uma filha que não apresenta TDAH, mas se mostra um pouco desatenta e inquieta. Significa dizer que o filho com TDAH herdou muitos genes e eles se expressaram plenamente, ao contrário da menina que herdou poucos destes genes anormais e os mesmos pouco se manifestaram. Portanto, quanto maior o número de genes anormais herdados e maior a sua expressão, maiores serão as disfunções dos neurotransmissores e, conseqüentemente, mais importantes as manifestações clínicas do TDAH. Mas se ambos os filhos herdaram genes alterados por que só o menino tem o diagnóstico de TDAH? Porque o diagnóstico do TDAH é dimensional, ou seja, não basta ter os genes, é preciso que os sintomas sejam importantes e tragam repercussões negativas para a vida do indivíduo. Portanto, os genes determinam o desempenho dos neurotransmissores que, por sua vez, permitirão que as mais variadas regiões cerebrais efetuem suas funções, sejam elas motoras, sensoriais, comportamentais, etc. Os genes, portanto, representam o roteiro que será responsável por todo o andamento da nossa peça teatral. Mudanças de roteiro Como afirmamos no capítulo anterior, o TDAH é multifatorial, ou seja, além do fator genético, de importância fundamental, outros fatores também atuam na sua origem, expressão e evolução. Vários estudos comprovam que adversidades na gestação aumentam o risco de TDAH: má saúde materna, ameaça de abortamento, eclâmpsia (aumento da pressão arterial, convulsão e outros sintomas), pós-maturidade (fetos que nascem após a data estimada do parto), partos de longa ou muito curta duração, sofrimento fetal, hemorragia pré-parto, baixo peso ao nascimento e outras (3, 4). Tais fatores de alguma forma interferem no desenvolvimento e funcionamento das regiões cerebrais responsáveis pela atenção e controle inibitório do comportamento que veremos a seguir. As ações agressoras de determinadas drogas sobre o cérebro do feto em desenvolvimento também já foram bem identificadas. O uso de substâncias como o tabaco, o álcool e outras drogas pela gestante, aumenta muito o risco de TDAH na criança gerada (3, 4). Animais expostos à nicotina e álcool durante a gestação apresentam anormalidades no desenvolvimento do lobo frontal e de uma outra região denominada núcleo caudado (3). Outras formas de agressão ao cérebro podem ocorrer durante ou imediatamente após o nascimento do bebê: anóxia neonatal (pouca oferta de oxigênio e nutrientes ao cérebro no momento do parto), hemorragia cerebral (ocorre principalmente nos prematuros), hipoglicemia (baixa concentração de glicose no sangue com insuficiente oferta de glicose ao cérebro do recém-nascido), entre outras. Nestas circunstâncias podem ocorrer lesões no cérebro que se manifestarão na acordo com a região afetada. Lesões em áreas motoras provocarão paralisias, em área da fala afasias (incapacidade de expressão pela fala), no córtex pré-frontal, déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade, e assim por diante. Sabemos que o cérebro não nasce pronto, no decorrer dos primeiros anos de vida ele se desenvolve, amadurece biologicamente. A expressão os fios vão se encapando é bastante adequada e exprime um processo denominado mielinização. A mielinização nada mais é que o embainhamento da célula nervosa (neurônio) por uma capa de proteína denominada mielina. Este processo facilita a condução do impulso nervoso, um fenômeno eminentemente elétrico, ao longo da população de cerca de 100 bilhões de neurônios do nosso cérebro. Portanto, a mielinização favorece o aperfeiçoamento das funções cerebrais, um processo que visualizamos em toda criança nesta idade de expressivo desenvolvimento. É por conta deste processo que podemos compreender melhor como um recém-nascido, que não consegue nem ao menos sustentar a cabeça, ao final do primeiro ano de vida já é capaz de ficar em pé, para nos meses seguintes começar a andar e correr. Eventos que agridem o cérebro da criança nesta fase de mielinização também podem provocar o TDAH: meningites, encefalites, traumatismos cranianos graves (aqueles em que a criança fica inconsciente), intoxicações e outros. Estudos mostram que a exposição a substâncias químicas pode alterar o desempenho intelectual e atencional de uma criança. Crianças expostas ao chumbo, em graus tóxicos, apresentam menor desempenho em testes de atenção, memória e aprendizado e menor pontuação na avaliação do quociente de inteligência (QI) (5, 6). Mais alarmante ainda é saber que das três mil substâncias químicas produzidas atualmente no globo em alta quantidade, apenas doze são bem conhecidas, no que se refere a possíveis efeitos nocivos sobre o desenvolvimento do sistema nervoso (5). Na verdade sabemos muito pouco sobre o impacto da contaminação ambiental no desenvolvimento do sistema nervoso da criança, um fato realmente preocupante para a perpetuação da humanidade. Podemos dizer que os fatores aqui referidos interferem em todo o andamento da nossa peça, mudam os atores, os cenários, a música, enfim, mudam tudo. Tais adversidades transformam o roteiro, a princípio conhecido, em teatro experimental. Os cenários Vimos até aqui que alterações gênicas vão determinar anormalidades nos neurotransmissores que provocarão um mau funcionamento de áreas cerebrais específicas responsáveis pelos sintomas do TDAH. Pois bem, precisamos agora conhecer melhor estas áreas e suas funções. Como a peça teatral se desenvolve em vários atos, teremos, conseqüentemente, vários cenários. Analisaremos aqui os cenários do sistema atencional anterior e posterior. Cenário anterior O cenário anterior é o principal, compreende o córtex pré-frontal, localizado imediatamente atrás das nossas órbitas (veja a ilustração), e vias nervosas que partem daí para regiões internas do cérebro (subcorticais). O córtex ou cortiça cerebral é um tapete de células altamente especializadas que recobre todo o cérebro e onde se encontram sediadas as mais nobres funções deste órgão, que diferenciam o homem de outros animais. Representação esquemática dos cenários do TDAH. Experimentos com animais e estudos de pacientes com lesões cerebrais permitiram no passado uma primeira prospecção das funções desta importante área. A observação detalhada da mudança comportamental apresentada por pacientes vítimas de lesões estritamente localizadas no córtex pré-frontal, alertou os pesquisadores sobre a grande importância desta região no comportamento e em outras numerosas funções da mente humana (7, 8, 9). Mais recentemente, a descoberta de novos métodos de investigação tem permitido visualizarmos o cérebro em funcionamento, viabilizando uma correlação mais objetiva entre estrutura e função deste órgão. Entre estes métodos modernos de investigação encontram-se a ressonância magnética funcional e as tomografias por emissão de pósitrons (PET) e fótons únicos (SPECT). Entre as principais funções do córtex pré-frontal estão a modulação da atenção e a inibição do comportamento, portanto, o mau funcionamento desta região cerebral conseqüentemente provocará os sintomas centrais do TDAH, déficit de atenção, hiperatividade e impulsividade. Outras funções desta região cerebral também podem estar comprometidas na criança ou no adulto com TDAH: percepção (de tempo, de detalhes), planejamento de futuro, flexibilidade cognitiva e capacidade de organização. Tais funções são importantes para a realização de tarefas cotidianas e para a vida de relação, mas são absolutamente imprescindíveis para o aprendizado escolar formal. Assim explica-se o fato da criança com TDAH freqüentemente apresentar insucesso acadêmico, a despeito de ter inteligência normal ou até mesmo superior, como veremos adiante. Cenário posterior Até pouco tempo acreditávamos que apenas a região anterior do cérebro estava envolvida no TDAH. Descobertas recentes apontam também para o envolvimento de áreas posteriores dos lobos parietais, tronco cerebral e mesmo o cerebelo, tido até então como uma região exclusivamente relacionada ao equilíbrio e coordenação (veja ilustração). Estas regiões posteriores também apresentam importância fundamental na capacidade de atenção e de inibição comportamental (10). Os atores   Os principais atores desta peça teatral são a dopamina, a serotonina e a noradrenalina (3, 4). Estes neurotransmissores (os atores), sob a influência de genes anormais (o roteiro), provocam modificações no córtex pré-frontal e em outras regiões cerebrais (os cenários) que resultam em deficiência de funções cerebrais (os papéis), manifestadas por desatenção, hiperatividade e impulsividade, principais sintomas do TDAH. É interessante lembrar que estes atores assumem papéis distintos nos diferentes cenários cerebrais. A deficiência de dopamina no córtex pré-frontal provoca os sintomas do TDAH, já nos gânglios da base, uma outra região do cérebro, se manifestará por tremor e rigidez, sinais característicos da Doença de Parkinson. O mesmo pode-se dizer da serotonina, que além do TDAH tem um papel fundamental na enxaqueca e na depressão. Os psicoestimulantes, que veremos no capítulo de tratamento, promoverão uma maior oferta de dopamina com conseqüente redução e controle dos sintomas. Gene  DAT1, DRD4, DRD5 e outros ainda não identificados Neurotransmissores  dopamina, noradrenalina e serotonina Cérebro  córtex pré-frontal, lobos parietais e cerebelo Manifestações clínicas Desatenção, Hiperatividade e Impulsividade Resumo dos mecanismos envolvidos no TDAH. O papel dos atores Nesta peça os atores têm papéis bem definidos nos cenários aqui apresentados, chamamos estes papéis de funções executivas. As funções executivas cerebrais são responsáveis pelas seguintes habilidades: Capacidade de atenção seletiva. Esta habilidade permite, por exemplo, que uma criança consiga prestar atenção ao professor e não se distrair com o coleguinha que fala, com o barulho no corredor ou com os passarinhos na janela. Capacidade de atenção alternada. Permite à criança executar duas ou mais atividades simultâneas como ler em voz alta e interpretar o texto, anotar no caderno o que o professor explica na lousa, estudar para a prova e ao mesmo tempo teclar com os amigos no MSN. Capacidade de manutenção da atenção. Uma habilidade fundamental para uma criança se manter atenta a um filme por duas horas seguidas. Memória de trabalho ou de curto prazo. Responsável por manter uma informação ativa na mente por um curto período de tempo, enquanto manipulamos outras informações. Por exemplo, a capacidade de guardamos um número de telefone até encontrarmos papel e caneta para anotá-lo. Poderíamos compará-la à memória RAM do computador. Reconstituição. Capacidade de recombinar informações adquiridas no passado em novos arranjos que auxiliem na resolução de problemas.  Controle emocional. Habilidade de tolerar frustrações, pensar antes de falar ou agir, se motivar para fazer algo entediante, etc. Internalização da linguagem. É a capacidade de conversarmos interiormente com nós mesmos, no sentido de controlarmos nosso comportamento e planejarmos ações futuras. Resolução de problemas complexos. Compreende as seguintes etapas: perceber o problema, elaborar as estratégias, organizar e executar ações para sua resolução, corrigir os erros e avaliar os resultados. Como podem perceber, estas funções são de importância fundamental, tanto para o aprendizado quanto para o comportamento humano. No TDAH muitas destas funções, ou mesmo todas, podem estar deficientes (3, 4). Essas funções permitem, por exemplo, que uma criança, ao se deparar com um obstáculo, perceba o mesmo, elabore estratégias e execute ações para superá-lo. Durante e após o processo de execução, ela é capaz de avaliar o resultado da sua ação tendo em vista as estratégias previamente estabelecidas, reconhecer os erros e corrigi-los oportunamente. Os erros cometidos ficarão armazenados na sua memória para que sejam evitados em experiências futuras (aprender com os erros). Isto é o que chamamos de capacidade de resolver problemas, uma habilidade mental intimamente relacionada ao conceito atual de inteligência. Imagine agora, as conseqüências do mau funcionamento das funções executivas para o processo de aprendizado de uma criança ou adolescente com TDAH. ------------------ Desatenção TER, 04 DE MARÇO DE 2008 18:15 DR. MARCO A. ARRUDA Atenção é a aplicação cuidadosa da mente a alguma coisa ou, em outras palavras, o esforço de focalização do pensamento em um estímulo específico. Considerado elemento principal para o diagnóstico, a desatenção pode ser menos evidente para os pais. A hiperatividade e a impulsividade são mais facilmente percebidas, muitas vezes já num primeiro olhar. A desatenção é muitas vezes sutil, se manifesta, por exemplo, na criança pequena que não consegue brincar, poucos minutos que seja, com um brinquedo só; no escolar que perde seus pertences com muita freqüência; ou ainda no adolescente que se queixa dos brancos nas provas. Quando os pais identificam a desatenção se queixam de forma variada: Doutor, o menino parece não ouvir, sonha acordado, vive no mundo da Lua, não termina tarefas ou demora uma eternidade, muda de uma atividade incompleta para outra, perde suas coisas, esquece recados, não fixa conhecimentos, se distrai com muita facilidade, tem dificuldade para seguir instruções, etc. Mas muitas vezes só os professores é que percebem a dificuldade de atenção da criança através da observação do seu comportamento em sala de aula. Por essa razão, os pais que suspeitam que a criança tenha TDAH devem obter mais informações com os mestres, antes de procurar o especialista. O especialista, por sua vez, deve reportar-se também aos mestres antes de firmar o diagnóstico. A importância dos professores é destacada, por exemplo, na escala de Conners (11). Trata-se de um questionário testado cientificamente e utilizado no mundo todo para avaliar e acompanhar o tratamento da criança com TDAH. Nele temos as versões para pais e professores. A dificuldade de atenção em sala de aula pode se manifestar por facilidade de distração: uma borracha que cai, um barulho na janela, a micagem de um coleguinha ou um passarinho na janela. As pesquisas mostram que a desatenção na criança com TDAH pode também se manifestar de outras formas, além da facilidade de distração: dificuldade de perceber detalhes, erros por descuido, dificuldade para acompanhar instruções longas e resgatar a atenção (3, 4). Esta última situação refere-se à dificuldade da criança retomar a atenção no estímulo inicial após ter sido distraída por outro. O portador de TDAH pode ter dificuldades em selecionar um foco de atenção (por exemplo, prestar atenção no professor entre tantos outros estímulos na sala de aula), em alternar mais de um foco (por exemplo, professor  caderno  professor), ou ainda manter a atenção em apenas um foco por tempo prolongado. Vários fatores modulam a capacidade de atenção, um dos principais é a motivação. Muitas crianças com TDAH, embora não consigam manter a atenção nas tarefas escolares, se mostram bastante atentas para jogar videogames, por exemplo. Aí então a pergunta inevitável: Doutor, você diz que meu filho tem déficit de atenção, pois bem, por que então ele consegue ficar horas jogando videogame? Certamente por conta da atração visual, do caráter lúdico e competitivo do jogo, além das recompensas imediatas que a criança recebe como pontuação, bônus, prêmios, etc; convenhamos, a motivação aqui é bem maior. No entanto, ao contrário do que muitos pais pensam, as crianças com TDAH apresentam um desempenho nestes jogos, inferior às crianças sem este transtorno, conforme mostra o estudo de um grupo de pesquisadores de Toronto (12). Esta interessante pesquisa também concluiu que todas as crianças, com ou sem TDAH, se comportavam de maneira menos ativa e mais atenta jogando videogame do que assistindo televisão ou fazendo uma tarefa enfadonha de laboratório. Afinal, o sucesso dos games não é à toa! Além da motivação, outro fator importante na avaliação da atenção da criança com TDAH é a sua variação ao longo do tempo. Muitos pais e mestres se admiram com o fato de crianças com TDAH, num dia mostrarem atenção e aptidão suficientes para concluir uma determinada tarefa, para em outro dia fracassarem na mesma atividade, ainda que sob supervisão. Esta flutuação da capacidade de atenção, já deficitária, faz com que muitos pais e professores equivocadamente atribuam as falhas da criança com TDAH à preguiça ou malandragem. A atenção ao longo da vida A capacidade de atenção obviamente evolui, aperfeiçoa à medida que a criança se desenvolve, atinge sua plenitude na vida adulta para decrescer na senilidade, pelo processo natural de envelhecimento cerebral ou em conseqüência de doenças que acometem o sistema nervoso. Este processo de aperfeiçoamento da atenção sofre a influência de numerosos fatores internos (hereditariedade, aspectos neurobiológicos, nutricionais, etc.) e externos (demandas, estimulação, ambiente, etc.). Embora não existam em nosso meio escalas de avaliação cronológica da atenção na criança, é possível estimarmos esta função através da observação comportamental. No bebê A dificuldade de atenção pode ser observada desde bem cedo. Uma das formas de avaliarmos grosseiramente a atenção do bebê é observarmos aspectos relacionados à sua visão, audição e comportamento. Já nos primeiros meses de vida o bebê, deitado de costas, é capaz de fixar e seguir objetos e a face do observador. No final do primeiro ano realiza este rastreio em qualquer posição corporal e por um ângulo de até 180 graus. Um bebê que não fixe nem faça o rastreio visual deve ser avaliado pelo pediatra à procura de problemas oculares ou neurológicos. Mas se estes problemas são afastados, pode ser uma manifestação precoce da dificuldade do bebê em selecionar, fixar e manter a atenção. Um estímulo sonoro pode fazer o bebê de poucos meses de vida interromper o choro, diminuir seus movimentos ou virar a cabeça lateralmente em busca da fonte que gerou o som. No final do primeiro ano o bebê é capaz de localizar a fonte sonora em qualquer direção que esteja (lateralmente, acima e abaixo das suas orelhas). Da mesma forma, diante de um bebê que não reage, não fixa, nem rastreia uma fonte sonora é preciso afastar a possibilidade de deficiência auditiva ou problemas neurológicos, mas se afastados pode ser manifestação precoce de desatenção. No pré-escolar Nesta fase do desenvolvimento os aspectos mais importantes para avaliação da atenção estão nas áreas pessoal-social, adaptativa e de linguagem. A avaliação aqui está dirigida não apenas à habilidade da criança executar tais tarefas, mas a atenção e o tempo que é capaz de dedicar a elas. Muitas destas tarefas consistem em atos seqüenciais que exigirão atenção, capacidade de organização, inibição de comportamentos e outras funções executivas que são deficitárias na criança com TDAH. A partir de um ano de idade a criança já se envolve por um tempo na troca de bola com o observador, brinca de imitar e é capaz de atos seqüenciais necessários, por exemplo, para retirar suas roupas. A partir dos dois anos de idade a criança lava e enxuga as mãos razoavelmente e aos quatro será capaz de vestir-se e escovar os dentes sem ajuda. A partir dos cinco anos detém-se num jogo de cartas. Uma das queixas mais freqüentes dos pais de crianças com TDAH é a excessiva demora para realizarem atos seqüenciais como se alimentar, tomar banho e se trocar. Vejamos o seguinte depoimento: Depois de pedir mil vezes, por fim ele vai para o banho. Mas tenho que colocá-lo dentro do boxe, do contrário fica brincando no espelho. Depois que entra no chuveiro é outra luta, o mínimo descuido e ele já interrompeu o banho e está ensaboando o chão, brincando com o xampu. Se não fico em cima, demora uma eternidade. A partir dos quatro anos de idade a criança já tem atenção e inibição comportamental suficiente para assistir a um filme ou desenho na televisão ou para brincar com um só brinquedo por tempo prolongado (30-60 minutos). Em relação à linguagem, a partir dos dois anos a criança é capaz de deter sua atenção para ouvir e entender histórias, aos três anos conta breves relatos e aos quatro já é capaz de contar histórias. Naturalmente outros circuitos cerebrais estarão envolvidos nestes marcos do desenvolvimento da linguagem, mas a atenção será peça fundamental para sua aquisição. No escolar e no Adolescente  A demanda escolar progressiva irá, com facilidade, tornar transparente a capacidade de atenção da criança e do adolescente. Uma criança com um quadro leve de TDAH, que nunca tenha despertado qualquer preocupação nos pais, pode começar a apresentar dificuldades importantes assim que inicie sua vida escolar. A desatenção poderá se manifestar de várias formas na escola. A criança pode ter dificuldade de terminar a tarefa proposta em sala de aula ou só conseguir quando há supervisão. Não copia a matéria da lousa a tempo, o professor apaga antes que termine. Pode haver dificuldade em perceber detalhes importantes. Por exemplo, numa seqüência de contas de somar, somar e subtrair, ela soma todos os números sem perceber que o último deveria ser subtraído. A criança ou o adolescente com TDAH não se atém a explicações longas, acaba tendo dificuldades na interpretação de textos e em enunciados de problemas. Geralmente este aluno distrai-se com muita facilidade. Cada um de nós tem seu limiar de distração, ou seja, a intensidade de estímulo necessária para desviar a atenção de um determinado foco. Uma forma prática de avaliarmos este limiar é testarmos nossa capacidade de, por exemplo, prestar atenção a um noticiário numa sala onde várias pessoas conversam em voz alta.      No portador de TDAH este limiar é baixo, um fraco estímulo é capaz de provocar distração. Algumas vezes o adolescente ou o adulto com TDAH, consciente da sua facilidade de distração, prefere estudar sozinho ou no silêncio da madrugada. Observa-se também, dificuldade de recobrar a atenção após a distração. Isto faz, muitas vezes, com que a criança desista de continuar uma tarefa depois que se distrai, se acha incapaz e não persevera. Há dificuldade de selecionar e alternar focos de atenção. Assim, o aluno com TDAH terá dificuldades de alternar sua atenção entre a explicação do professor, a lousa e as anotações no caderno. Em casa as manifestações da dificuldade de atenção são mais variadas ainda. A criança ou o jovem com TDAH apresenta dificuldades para terminar o que inicia e evita atividades que exigem atenção detida e prolongada. Geralmente eles atribuem esta deficiência à impaciência. É bastante difícil para estas crianças assistir a um filme até o fim. Para assistir a televisão precisam a todo o momento trocar de canal. Nos diálogos em casa fica patente a dificuldade de atenção, que muitos pais interpretam como desinteresse pela relação familiar. O discurso destes jovens também é prejudicado pela desatenção, muitas vezes iniciam um assunto e sem perceber passam para outro e em seguida outro, de forma enfadonha, sem consistência e sem conclusões. Esta aparente desorganização da atenção e do pensamento, aliada à impulsividade, acaba provocando nesta criança ou adolescente, respostas impróprias, retardadas ou desnecessariamente prolixas. A desatenção, aliada ao déficit de outras funções executivas, pode provocar uma grande dificuldade de organização que muitas vezes será rotulada como desleixo, displicência ou acomodação. Diante desta situação é mais fácil para os pais culparem a educação que deram ao filho desleixado, do que perceber que o irmão mais novo, que não tem TDAH e recebeu a mesma educação, é razoavelmente organizado. -------------- Hiperatividade TER, 04 DE MARÇO DE 2008 18:30 DR. MARCO A. ARRUDA A hiperatividade, ou atividade excessiva, é a manifestação mais evidente da criança com TDAH. Muitas vezes tem início bem precoce. Muitas mães de crianças com TDAH referem que seus filhos já se mexiam exageradamente dentro do útero em comparação aos filhos sem TDAH. Nos primeiros meses de vida as crianças com TDAH podem exibir o que chamamos de síndrome de hiperexcitabilidade. Nesta condição o bebê se mostra excessivamente excitado e caracteriza-se por: Choro exagerado, inconsolável e sem motivo aparente. A mãe, já se achando inábil, não descobre a causa do incômodo do bebê, as fraldas estão secas, está alimentado e não aparenta frio ou calor excessivo. O pediatra é acionado e nada encontra de anormal, por fim acaba atribuindo o desassossego a cólicas. Começam então os chazinhos, as massagens e as benzeduras, mas nada consola o bebê chorão.   Sensibilidade exagerada à luz. Com o menor estímulo luminoso o bebê fecha os olhos, se irrita e até chora. Sensibilidade exagerada a sons. O bebê se assusta com muita facilidade, uma porta que bate, a campainha que toca ou as palmas do irmãozinho. Depois do susto volta a chorar. Intolerância ao jejum. Mesmo após curto período de jejum o bebê chora demasiadamente e só se consola, mesmo que por pouco tempo, depois que é alimentado. Os palpiteiros de plantão acabam culpando o leite da mãe, acham a quantidade insuficiente ou atribuem à falta de sustância. Muitas vezes assim, equivocadamente, é interrompido o aleitamento materno. A criança com TDAH sofre! Ao examinar estes bebês, o pediatra ou neurologista geralmente encontra uma resposta exacerbada dos reflexos miotáticos, aqueles obtidos com o martelinho, bem como de outros reflexos do sistema nervoso. Sono difícil. O bebê demora a iniciar o sono, apresenta numerosos despertares e não segue um padrão de horários. A mãe, já à beira de um ataque de nervos, apela ao pediatra que, também quase nervoso, acaba prescrevendo um calmantinho. Pra quê, doutor! O bebê só faltou subir as paredes! Esta é outra observação bastante freqüente na história do portador de TDAH, medicamentos que normalmente provocam sono ou sedação, neles causam efeito contrário deixando-os mais excitados e ativos. Assim é que muitas crianças com TDAH quando submetidas à sedação, seja para um eletrencefalograma ou pequena cirurgia, acabam ficando incontroláveis após receberem a medicação. Efeito semelhante é observado com os antialérgicos. Isto ocorre pela inibição de mecanismos inibitórios comportamentais já deficientes no cérebro do indivíduo com TDAH. No decorrer do primeiro ano de vida a criança com TDAH exibe um desenvolvimento motor adiantado, normalmente começa a andar antes de um ano e, nem bem começa, logo dispara a correr e escalar tudo que vê pela frente. Apesar disso, várias pesquisas mostram que estas crianças apresentam nesta época pequenas alterações de coordenação e equilíbrio tornando-as desajeitadas ou desastradas (13, 14, 15, 16). Nos anos seguintes a hiperatividade se intensifica, a criança literalmente não pára, os pais se queixam de forma variada: Doutor, este menino é levado da breca, não pára quieto um segundo, parece ligado nos 220, escala demais, fala demais, não consegue parar nem para tomar as refeições, se consegue ficar na TV se mexe o tempo todo, se vira e desvira de cabeça para baixo... Nesta fase podemos notar o que denomino por movimentação parasita. São movimentos corporais incessantes, sem função definida e que vão persistir até a vida adulta em grau variável. Assim a criança movimenta o quadril e as espáduas, quase cai da carteira, bate o lápis ou os dedos na mesa, o caderno cai, até finalmente tirar a atenção dos colegas ou esgotar a paciência dos professores. Na verdade supomos que esta manifestação seja decorrente do funcionamento deficitário de circuitos do sistema nervoso envolvidos na inibição da movimentação involuntária. A movimentação corporal excessiva, quando se alia à desatenção, vai prejudicar mais ainda o desempenho escolar. Se combinada à impulsividade vai expor a criança a situações de risco com os inevitáveis acidentes, suturas e hospitalizações. Da mesma forma que a atenção, não temos escalas apropriadas para definir de forma objetiva e cronológica os limites da atividade normal de uma criança. A partir de que ponto determinada criança é hiper ou normoativa? Certamente os critérios serão diferentes para cada faixa etária em questão. No entanto, alguns aspectos clínicos nos auxiliarão nesta definição. Precisamos sempre considerar os fatores que podem modular o grau de atividade de uma criança. Um dos principais é o contexto em que a criança está inserida. Para uma criança brincando na praia ou em um parque de diversão teremos um parâmetro, diferente daquele esperado para a sala de aula ou uma sessão de cinema. Outro aspecto contextual refere-se à presença de outras crianças. Espera-se que uma criança brincando sozinha em sua casa tenha um grau de atividade menor do que na companhia de outras no mesmo contexto. A excitação e motivação que determinada situação proporciona à criança também modulará sua atividade comportamental. Para avaliarmos o grau de atividade de uma criança, se é hiperativa ou não, é preciso ter em mente as seguintes perguntas: Quais as conseqüências para a criança do grau de atividade que apresenta (impacto do sintoma)? Apresenta o mesmo grau de atividade em diferentes contextos? Há quanto tempo vem apresentando este grau de atividade? No final da primeira década a hiperatividade pode diminuir e até mesmo desaparecer, dando lugar a certa inquietação. Quando a hiperatividade persiste, acaba dando ao adolescente um aspecto comportamental infantilizado podendo mesmo causar-lhe transtornos no relacionamento social. Como já referido aqui, especialmente na menina, este quadro de hiperatividade e inquietação pode ser menos evidente ou até estar ausente. ------------------- Impulsividade TER, 04 DE MARÇO DE 2008 18:48 DR. MARCO A. ARRUDA Impulsivo é aquele que age irrefletidamente obedecendo ao impulso do momento (Aurélio). A impulsividade é outro sintoma central no diagnóstico do TDAH. Desde bem cedo a criança com TDAH pode apresentar este sintoma e a queixa ser de agressividade, já manifestada nos primeiros anos de vida nas disputas com outras crianças. As crianças com TDAH se frustram facilmente e podem responder puxando os cabelos, dando tapas, mordendo ou arranhando outras crianças. Na creche ou na escola este comportamento poderá desencadear reações dos outros pais, dos professores e até segregação por parte das outras crianças. As queixas da escola freqüentemente referem-se ao comportamento impulsivo, sabemos que cerca de 40% das crianças com TDAH são expulsas de suas escolas (3, 4). Os pais e mestres se surpreendem com o fato de a criança com TDAH, imediatamente após agredir outra, recua, se arrepende, demonstra carinho, para logo em seguida agredir novamente. Meu filho primeiro faz, só depois pensa no que fez.     Esta é uma frase comum nos consultórios. A impulsividade faz com que a criança não calcule as conseqüências dos seus atos, não elabore uma estratégia para chegar a um objetivo, simplesmente reage sem ponderar. Responde antes que a pergunta seja completada. Esta é outra reação de impulsividade freqüentemente observada pelos pais e mestres no dia-a-dia destas crianças, precipitando respostas inadequadas, erros nas provas e situações difíceis com os colegas. Impulsividade e acidentes domésticos Parece não ter noção do perigo, é explosivo, é atirado... A impulsividade no TDAH pode ter conseqüências perigosas e trágicas para a criança e o jovem portador. Nas crianças com TDAH há um risco três vezes maior de acidentes domésticos sérios, duas vezes maior de traumas, suturas e hospitalizações e 20% delas são responsáveis por incêndios em suas comunidades (17, 18). Com a idade, a impulsividade tende a persistir e a dimensão das conseqüências pode ser maior. Impulsividade e sexo inseguro Um estudo americano mostra um risco bastante aumentado de gravidez antes dos 18 anos de idade e doenças sexualmente transmissíveis em jovens com TDAH, respectivamente de 40% e 16% (19)! Podemos supor que a impulsividade exagerada do jovem com TDAH faz com que ele se esqueça do preservativo. Um transtorno tão freqüente quanto o TDAH, que expõe o jovem portador a comportamentos sexuais de risco, deveria na era da AIDS merecer atenção especial e políticas de saúde direcionadas. Impulsividade ao volante Outros estudos mostram que as repercussões da impulsividade podem chegar ao volante dos carros. Um dos mais renomados pesquisadores em TDAH, o americano Russel A. Barkley, acompanhou dois grupos de jovens, um com TDAH e outro sem o transtorno, a partir da época em que requisitavam a carteira de habilitação provisória aos 16 anos de idade (20). Após dois anos de acompanhamento, por ocasião da confirmação da habilitação aos 18 anos, este pesquisador concluiu que o grupo de jovens com TDAH apresentou um risco quatro vezes maior de causar acidentes, sete vezes maior de acidentes múltiplos e com vítimas e quatro vezes maior a incidência de multas (por excesso de velocidade e por não respeitar sinais de trânsito). Este estudo também alertou para o maior risco de uso de substâncias (drogas). Comparando os dois grupos o uso de tabaco foi informado por 50% dos jovens com TDAH contra 27% dos jovens sem o transtorno, uso de álcool 40% contra 28% e de maconha 17% contra 5%. Portanto, entre todos os sintomas do TDAH a impulsividade talvez seja o que causa maior impacto sobre a vida do portador. ------------- Da suspeita ao diagnóstico TER, 04 DE MARÇO DE 2008 20:48 DR. MARCO A. ARRUDA Nos artigos anteriores vimos como os sintomas do TDAH se manifestam e se combinam nas várias etapas da vida, veremos aqui alguns instrumentos úteis que ajudam a tornar mais consistente a suspeita do transtorno. Uma vez justificada a suspeita, a consulta ao médico deve ser preparada e agendada. No final do capítulo analisaremos alguns aspectos do diagnóstico do TDAH. É importante relembrar que o TDAH é um transtorno mental de origem neurobiológica e que o diagnóstico é um ato de competência e responsabilidade médica. Portanto, só este profissional poderá confirmar o diagnóstico e desenvolver estratégias para o tratamento. A suspeita Existem numerosas escalas e questionários elaborados para orientar pais e mestres na suspeita diagnóstica do TDAH. Os pais, auxiliados pelos mestres, respondem perguntas referentes ao comportamento da criança nos vários contextos do seu dia-a-dia. A partir de um determinado número de respostas positivas, que indicam a ocorrência dos sintomas do TDAH, se estabelece um grau de probabilidade para o diagnóstico. Muitos destes questionários apresentam alta confiabilidade, pois são aplicados e testados por métodos científicos. Analisaremos aqui a tradução do SNAP-IV, validada pelos pesquisadores do GEDA (Grupo de Estudos do Déficit de Atenção da Universidade Federal do Rio de Janeiro) e do PRODAH (Programa de Déficit de Atenção/Hiperatividade do Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Hospital das Clínicas de Porto Alegre/UFRGS). Esta tradução pode ser encontrada no site da Associação Brasileira do Déficit de Atenção (http://www.tdah.org.br/). Para cada item deve-se escolher o grau que melhor descreve a criança e assinalar o boxe correspondente com um X. Por exemplo, no primeiro item: não consegue prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas. Apenas uma das seguintes opções deverá ser escolhida: não ocorre nem um pouco, ocorre só um pouco, ocorre bastante ou ocorre demais.  Nem um pouco  Só um pouco Bastante Demais 1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas. 2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer 3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele 4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações. 5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades 6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado. 7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros). 8. Distrai-se com estímulos externos 9. É esquecido em atividades do dia-a-dia 10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira 11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado 12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado 13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma 14. Não pára ou freqüentemente está a mil por hora. 15. Fala em excesso. 16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas terem sido terminadas 17. Tem dificuldade de esperar sua vez 18. Interrompe os outros ou se intromete (p.ex. mete-se nas conversas / jogos). Observe que enquanto os itens de 1 a 9 apontam para características de desatenção, os de 10 a 18 referem-se à hiperatividade e impulsividade. Se foram assinalados ao menos seis boxes vermelhos e/ou seis azuis, há suspeita de TDAH. Havendo a suspeita, poderemos ter três situações diferentes: Foram assinalados seis ou mais boxes vermelhos e seis ou mais boxes azuis. Neste caso a suspeita é de TDAH combinado, ocorrem tanto sintomas de desatenção quanto de hiperatividade/impulsividade. Foram assinalados seis ou mais boxes vermelhos e menos de seis boxes azuis. A suspeita é de TDAH predominantemente desatento, também denominado apenas como TDA, condição em que os sintomas de hiperatividade/impulsividade não ocorrem ou são discretos. Foram assinalados seis ou mais boxes azuis e menos de seis boxes vermelhos. A suspeita é de TDAH predominantemente hiperativo/impulsivo, condição em que a desatenção é menos evidente.  Para o diagnóstico final o profissional necessitará de outras informações que serão analisadas adiante neste capítulo. Sendo consistente a suspeita, o passo agora é preparar-se para a consulta. Preparando-se para a consulta O primeiro passo talvez seja o mais difícil, preparar seu filho para a consulta! Muitas vezes a criança ou o adolescente não sabe o que foi fazer no consultório médico. Não é raro recusarem dar informações, brigarem com os pais ou até mesmo saírem da sala sem dar qualquer satisfação. É de extrema importância que estejam conscientes do motivo e da necessidade da procura ao profissional. Durante a consulta suas fraquezas serão reveladas, expostas e, para isso, é imprescindível a sua autorização e colaboração. Nesta fase da vida, o portador de TDAH normalmente não tem consciência das suas dificuldades ou alega os mais variados motivos. Pais sensíveis e dispostos para o diálogo conseguirão vencer esta difícil etapa tendo como aliados a paciência e o tempo.     A seguir estão enumeradas algumas dicas para os pais, que auxiliarão o profissional a obter as informações necessárias para o diagnóstico: Verifique se os comportamentos assinalados no questionário também são observados em outros contextos além da casa e da escola. Eles ocorrem estando a criança ou o adolescente com os amigos, sem os pais por perto? Ocorrem na casa dos avós, na viajem com os tios ou na companhia dos amigos? Ocorrem mesmo estando sozinho sem a companhia dos outros? Procure lembrar-se com que idade a criança começou a apresentar cada um destes sintomas. Avalie que tipo de conseqüências estes sintomas provocaram na vida da criança ou do adolescente até aqui. Chamamos isso de impacto. Para isso analise os vários contextos: vida familiar, social, escolar, etc. Consiga com a escola um relatório sobre o comportamento e desempenho da criança ou do adolescente, suas qualidades e deficiências, sua capacidade de atenção, sociabilidade, etc. Recorde a história pregressa do seu filho, recorra a possíveis anotações. Quais foram as condições da sua gestação e parto? Como transcorreu o seu primeiro ano de vida, o desenvolvimento físico e mental? Com que idade deu os primeiros passos, falou as primeiras palavras, tirou as fraldas, se vestiu sozinho, reconheceu cores... Como vimos antes, estes marcos do desenvolvimento serão importantes para o profissional e no momento da consulta pode ser difícil recordar. Lembre-se das doenças pregressas, especialmente se motivaram internação hospitalar ou acometeram o sistema nervoso da criança (meningite, traumatismo craniano grave, convulsão). Reúna exames da época para que o profissional possa melhor avaliar a possível correlação com o quadro comportamental atual. Anote os problemas de saúde e o eventual uso contínuo de medicamentos. Recorde-se de possíveis reações alérgicas ocorridas no passado. Agora é hora de escolher o profissional. Atualmente muitos pediatras encontram-se capacitados e interessados no diagnóstico e tratamento do TDAH. Converse com ele, se acompanhou seu filho desde pequeno certamente terá uma visão privilegiada do seu desenvolvimento físico e mental. No entanto, podemos considerar o psiquiatra e o neurologista da infância e adolescência como os especialistas mais indicados para a abordagem do problema. Na página da Associação Brasileira do Déficit de Atenção (www.tdah.org.br), encontram-se enumerados especialistas em vários estados brasileiros que se dedicam ao estudo e atendimento de pacientes portadores de TDAH. TDAH: um diagnóstico clínico No passado o médico enfrentava muitas dificuldades para fazer um diagnóstico clínico. Diagnóstico clínico é aquele feito com base nos sinais e sintomas que um paciente apresenta, diferente de um diagnóstico laboratorial que é dado a partir do resultado de um exame. Tome como exemplos o diagnóstico de diabetes através da dosagem de glicose no sangue, de uma infecção urinária pelo exame de urina ou de uma pneumonia por uma radiografia. Sobretudo em Psiquiatria, os diagnósticos são feitos de forma clínica uma vez que os transtornos não apresentam ainda marcadores biológicos que possam ser identificados ou quantificados através de exames laboratoriais. Em Neurologia, numa escala menor, muitos diagnósticos também são feitos de forma clínica, como é o caso da enxaqueca. Este diagnóstico, por exemplo, é definido pelas características da dor de cabeça como o tipo de dor (latejante, pulsátil e que piora com o esforço físico), a sua intensidade (moderada a forte), duração dos ataques e os sintomas que acompanham a dor (náuseas, vômitos e sensibilidade à luz e sons). Ocorre o mesmo no TDAH, trata-se de um diagnóstico clínico baseado nas informações acerca das manifestações clínicas até aqui descritas. No entanto, até pouco tempo atrás, para um mesmo paciente em questão, o diagnóstico de TDAH firmado por um médico muitas vezes não coincidia com o de outro. Havia uma grande variabilidade de definições e interpretações para o diagnóstico. O resultado era uma verdadeira confusão. O conhecimento científico ficava impedido de avançar uma vez que as pesquisas não podiam ser comparadas, pois os critérios utilizados eram diversos. Este problema foi resolvido com o desenvolvimento de critérios operacionais para o diagnóstico dos transtornos mentais, organizado e pela Associação Psiquiátrica Americana e atualmente na sua quarta edição (DSM-IV). Estes critérios foram sendo aperfeiçoados, testados cientificamente e, aos poucos, passaram a ser utilizados de maneira uniforme em todo o mundo. Isto propiciou um avanço considerável no diagnóstico e tratamento dos transtornos mentais. Critérios para o diagnóstico No passado a hiperatividade era considerada o elemento principal para o diagnóstico do TDAH. Na década de 70 o transtorno era chamado de Síndrome da Criança Hiperativa ou Reação Hipercinética da Infância, isto porque acreditava-se também que esta condição não ocorria em adultos. Com o avanço nas pesquisas e diagnóstico do transtorno, os conceitos mudaram e a dificuldade de atenção passou a ser o sintoma central para o diagnóstico. Além disso, o TDAH passou a ser mais claramente identificado em adultos. Significa dizer que para o diagnóstico de TDAH é preciso haver algum grau de dificuldade de atenção, sem necessariamente estar presente a hiperatividade e a impulsividade. A partir destas observações foi proposta uma classificação do TDAH: o predominantemente desatento (ou também denominado TDA), o predominantemente hiperativo-impulsivo e o combinado. Como definem os termos, no tipo predominantemente desatento os sintomas de hiperatividade e impulsividade não existem ou são pouco evidentes e no predominantemente hiperativo-impulsivo estes sintomas prevalecem sobre a desatenção. Já no tipo combinado todos os sintomas se manifestam de forma exuberante, a dificuldade de atenção, a hiperatividade e a impulsividade. O grupo combinado é o mais freqüentemente diagnosticado, em torno de 55 a 62% dos casos (21, 22). A primeira etapa do diagnóstico compreende a constatação e quantificação dos sintomas, como vimos no SNAP-IV. Na segunda etapa compete ao profissional verificar os seguintes pré-requisitos para o diagnóstico: Alguns dos sintomas necessariamente se manifestaram antes dos sete anos de idade. Um adolescente com quadro inédito de desatenção, hiperatividade e impulsividade iniciado há poucos meses não apresenta TDAH. Os sintomas ocorrem em mais de dois contextos diferentes: vida familiar, escolar ou social.   Nestes vários contextos os sintomas provocam um impacto negativo evidente sobre o portador: baixo desempenho e retenção escolar, acidentes, infantilização, dificuldades de sociabilidade, delinqüência, etc. Outros transtornos mentais podem cursar com os mesmos sintomas e confundir o diagnóstico de TDAH, por exemplo: deficiência mental leve, psicoses e depressão. A importância do exame clínico-neurológico O exame clínico-neurológico do paciente é importante não apenas para afastar outras possibilidades diagnósticas, mas também revelar anormalidades que frequentemente são observadas na criança e no adolescente com TDAH. Determinadas lesões localizadas naquelas áreas cerebrais responsáveis pelo TDAH podem provocar os mesmos sintomas: asfixia neonatal, hemorragia cerebral do prematuro, encefalites, tumores cerebrais, etc. O exame neurológico deste paciente pode guiar a suspeita e determinar a realização de exames de imagem do cérebro (tomografia ou ressonância magnética). Apesar da sua rara ocorrência na infância e adolescência, o hipertireodismo (funcionamento excessivo da tireóide) é outra condição que pode simular o TDAH. Neste quadro a criança ou adolescente pode apresentar tremor, suor excessivo, batimento cardíaco acelerado e anormalidades à palpação da tireóide, localizada na parte da frente do pescoço. Outras condições clínicas gerais que devem ser afastadas são as anemias severas e deficiências nutricionais. Deficiência visual e auditiva sempre deve ser pesquisada, ainda que grosseiramente, pelo exame clínico-neurológico. Especialmente nas crianças mais novas, anormalidades sutis podem simular o TDAH. O exame neurológico da criança e do adolescente com TDAH pode revelar dificuldades de coordenação e de equilíbrio, baixa persistência na atividade motora e excessiva movimentação corporal.        Estes pacientes freqüentemente apresentam dificuldade para fixar ou rastrear um objeto com o olhar ou permanecer com os olhos fechados. Estes e outros sinais podem indicar deficiência nos circuitos responsáveis pela capacidade de atenção visual.  Exames laboratoriais Em algumas situações clínicas os exames laboratoriais serão de grande utilidade: tomografia e ressonância magnética cerebral, dosagem dos hormônios da tireóide, hemograma e outros exames de rotina.         Como já vimos, a intoxicação pelo chumbo pode provocar na criança pequena um quadro semelhante ao TDAH. Embora sua ocorrência esteja relacionada ao contexto ocupacional, por exemplo, locais onde se manipula bateria de automóveis, recentemente pudemos assistir num programa de grande audiência na televisão, que muitos filtros domésticos permitiam a passagem de alta concentração de chumbo para a água. Estudos detalhados devem ser urgentemente realizados para averiguar a veracidade desta suspeita e sua possível correlação com o TDAH. Nos casos de forte suspeita podemos dosar em laboratório a quantidade de chumbo no sangue. A criança com suspeita de deficiência visual ou auditiva deverá ser encaminhada para avaliação otorrinolaringológica e oftalmológica. O eletrencefalograma quantitativo pode revelar um alto teor de determinadas ondas (alfa e teta) nas regiões anteriores do cérebro. Esta e outras características neurofisiológicas já foram exaustivamente estudadas, mas não são específicas do TDAH, ou seja, a especificidade não é de 100%. No entanto, se o profissional pretende iniciar o tratamento da criança com medicamento psicoestimulante deve certificar-se através do eletrencefalograma se ela não apresenta o que popularmente é chamado de foco. O uso de psicoestimulantes pode ser contra-indicado em Indivíduos que apresentem foco epiléptico, pois o mesmo pode ser ativado. A importância das avaliações complementares A avaliação da atenção através de testes neuropsicológicos clássicos ou computadorizados pode ser útil, não para dar o diagnóstico, como vimos ele é clínico, mas para se ter mais detalhes quantitativos e qualitativos do déficit atencional. Temos no Brasil o TAVIS-2R que é um teste de atenção computadorizado normatizado na população brasileira, ou seja, os valores de normalidade foram estabelecidos a partir dos resultados obtidos em grandes amostras de indivíduos de várias idades no nosso meio, o que aumenta sua confiabilidade. Através deste teste podemos avaliar o tipo e o grau de desatenção que a criança ou adolescente com TDAH apresenta, ou seja, seu perfil atencional. No decorrer do tratamento ou em situações de retirada da medicação o teste pode ser repetido, trazendo mais informações para o médico sobre o andamento do processo. A avaliação neuropsicológica examina as várias habilidades cerebrais envolvidas no processo de aprendizagem: quociente de inteligência, capacidade de atenção, cálculo, memórias, linguagem, coordenação visual-espacial e outras. No contexto do TDAH, a avaliação neuropsicológica será de grande importância nas seguintes situações: quando é necessário afastar a possibilidade de deficiência mental, na suspeita de dislexia ou de outros distúrbios específicos da aprendizagem, na criança superdotada e nos casos de TDAH que não respondem adequadamente ao tratamento medicamentoso. A avaliação fonoaudiológica será muito importante nos casos em que a criança com TDAH apresenta atraso na aquisição da linguagem, distúrbios da fala (fala acelerada, alterações da modulação do volume da voz), dificuldades na escrita ou leitura e, principalmente, se há suspeita de dislexia. Nas crianças com TDAH e dificuldades na aprendizagem, a avaliação psicopedagógica poderá ser útil para examinar dificuldades específicas, mas será fundamental na elaboração das estratégias de tratamento. ------------ O Impacto do TDAH TER, 04 DE MARÇO DE 2008 21:29 DR. MARCO A. ARRUDA Um transtorno muito freqüente O TDAH é o transtorno mental mais freqüente da infância e adolescência (3, 4). Apesar dos diferentes métodos de pesquisa empregados, as freqüências obtidas em diferentes pontos do globo são relativamente parecidas: 7% na Oceania, 8% na Ásia, 4 a 8% na Europa e 3 a 6% na América do Norte (23). Estima-se que a freqüência do TDAH varie entre 5 e 13% da população infantil (DSM-IV). Estima-se que a freqüência do TDAH varie entre 5 e 13% da população infantil (DSM-IV). Em nosso país, Rohde e colaboradores realizaram um dos mais cuidadosos estudos sobre a prevalência do TDAH. Em um grupo de 1013 adolescentes com idade entre 12 e 14 anos, os autores diagnosticaram o TDAH em 5,8% (1). Avaliando uma faixa etária mais ampla, um outro estudo brasileiro com estudantes do primeiro grau, revelou uma freqüência de TDAH de 18%, bem maior que a obtida nos adolescentes (24). O censo demográfico brasileiro de 2000 declara a existência de 66.005.904 brasileiros com idade entre zero e 19 anos (www.ibge.gov.br).         Considerando as estimativas mais modestas, podemos prever que existam cerca de três milhões de crianças e adolescentes brasileiros com TDAH. Em numerosos estudos da literatura especializada vemos o predomínio do TDAH nos meninos. A proporção varia de acordo com a forma de seleção da amostra: nove meninos para uma menina nos estudos realizados em clínicas e quatro para um em estudos na população geral (4, 23). É possível que os genes envolvidos no TDAH possam estar relacionados com os diferentes cromossomos sexuais. Um estudo americano populacional mostrou que a proporção do transtorno entre os sexos também varia com a idade. Os pesquisadores observaram que dos 10 aos 16 anos foi de dois meninos para uma menina, enquanto dos 17 aos 20 anos foi de um para um (25). O estudo brasileiro realizado com adolescentes não evidenciou uma diferença estatística significante entre os sexos (1). Hoje sabemos que o TDAH na menina apresenta características próprias. O componente hiperativo-impulsivo, antes considerado fundamental para o diagnóstico, é menos freqüente nas meninas, provocando uma subestimação do diagnóstico nos estudos mais antigos. Apesar de o TDAH ser um transtorno bastante democrático, ocorrer universalmente sem distinção de raça, cor ou classe social, infelizmente será mais freqüente nas classes sociais menos favorecidas. Nestes grupos encontraremos mais freqüentemente a concorrência dos fatores desencadeadores do TDAH como má saúde materna, uso de substâncias pela gestante (tabaco, álcool e outras drogas), más condições de nascimento, desnutrição intra-útero, entre outros. Neste contexto, é cruel ver o transtorno ter rota livre nas camadas da população com menores oportunidades de acesso ao diagnóstico e tratamento. Para piorar o problema, exatamente nestes grupos sociais outros fatores psicossociais atuarão negativamente na evolução do TDAH: baixa renda familiar, maior número de filhos, baixo grau de instrução, abuso sexual, escolas superpovoadas, etc. O impacto em várias dimensões Podemos analisar o impacto negativo do TDAH ao longo da vida em suas diferentes dimensões: portador, família e sociedade. Impacto econômico sobre o portador e sua família Em 2004, um amplo estudo realizado nos EUA por Joseph Biederman e seus colaboradores da Harvard, estimou perdas do orçamento familiar da ordem de 77 bilhões de dólares anuais em decorrência do TDAH (26). Estas perdas referem-se a vários fatores: Adultos portadores de TDAH, independente do grau de instrução, ganham salários significativamente inferiores aos de adultos sem o transtorno. O estudo mostrou que a diferença é em torno de 10 mil dólares anuais para os indivíduos com formação superior e de 4 mil para aqueles com apenas o segundo grau.  25% dos adultos com TDAH não terminam o segundo grau (contra 1% dos adultos sem TDAH). Apenas 15% dos adultos com TDAH cursam a universidade (contra mais de 50% dos adultos sem TDAH). Quando chegam à universidade, adultos com TDAH menos freqüentemente terminam o curso. Adultos com TDAH menos freqüentemente conseguem empregos de período integral do que adultos sem o transtorno, item responsável por 17% dos 77 bilhões de dólares de perdas projetados no estudo. Impacto econômico sobre a sociedade O custo do setor educacional público americano com estudantes portadores de TDAH foi calculado em 3 bilhões de dólares no ano de 1995. Numa perspectiva muito conservadora, a estimativa de gastos do setor público de saúde americano com crianças portadoras de TDAH é o dobro do calculado para crianças sem o transtorno. Mais números para reflexão Agora vejamos mais números que ajudam na reflexão do problema (www.chadd.org). Um quarto dos estudantes com TDAH apresentam problemas de aprendizado em um destes setores: expressão oral, compreensão, interpretação de textos e matemática. 30% das crianças e adolescentes com TDAH repetem ao menos um ano escolar, repetições múltiplas ocorrem em 21%. 35% dos adolescentes com TDAH abandonam os estudos, 45% são expulsos de suas escolas e 21% cabulam aulas repetidamente. Estima-se que o desenvolvimento emocional das crianças com TDAH é cerca de 30% mais lento do que o de crianças sem o transtorno. Por exemplo, uma criança de dez anos com TDAH opera num grau de maturidade de sete anos de idade. Um jovem motorista de 16 anos de idade com TDAH tem um perfil de decisões de uma criança de 11 anos. 65% das crianças com TDAH apresentam comportamentos de desafio da autoridade como hostilidade verbal e birras. Crianças com TDAH mais freqüentemente são vítimas de traumatismos cranianos ou politraumatismo, intoxicações acidentais e internação em UTI em decorrência destas intercorrências médicas (27). Crianças com TDAH apresentam um risco três vezes maior de acidentes domésticos, duas vezes maior de traumas, suturas e hospitalizações e 20% delas são responsáveis por incêndios sérios em suas comunidades (17, 18). Maior risco de gravidez antes dos 18 anos de idade e doenças sexualmente transmissíveis em jovens com TDAH (19). Jovens com TDAH apresentam um risco quatro vezes maior de causar acidentes, sete vezes maior de acidentes múltiplos e com vítimas e quatro vezes maior a incidência de multas (por excesso de velocidade e por não respeitar sinais de trânsito) (20). Jovens com TDAH apresentam um maior risco de uso, abuso e dependência de substâncias (drogas). Numa pesquisa o uso de tabaco foi informado por 50% dos jovens com TDAH contra 27% dos jovens sem o transtorno, uso de álcool 40% contra 28% e de maconha 17% contra 5% (20). Separação ou divórcio ocorre três vezes mais entre os pais de crianças com TDAH do que pais de crianças sem o transtorno. 49% das crianças com TDAH apresentam dificuldades de se relacionar com outras crianças contra 18% dos controles (crianças sem TDAH). 72% das crianças com TDAH têm conflitos com os irmãos e outros familiares contra 53% dos controles. 48% das crianças com TDAH apresentam facilidade de adaptação a novas situações contra 84% dos controles. 18% das crianças com TDAH referem ter bons amigos contra 36% dos controles. 52% das crianças com TDAH necessitam da ajuda dos pais nas tarefas escolares contra 28% dos controles. 26% das crianças com TDAH necessitam da ajuda dos pais para se aprontarem para ir à escola contra 16% dos controles. Estudos comparativos mostram que adultos com TDAH apresentam em maior freqüência: droga adição, tentativa de suicídio, divórcio, desemprego, insatisfação profissional e desajuste social (2). Conclusões Como vimos, as repercussões do TDAH ultrapassam os muros da escola e os limites seguros do lar. Na dimensão do portador, o TDAH interfere no seu desenvolvimento psíquico, cognitivo e social, o expõe a acidentes, a comportamentos sexuais de risco, ao abuso e dependência de substâncias e a outros fatores que determinarão ao longo da vida menores oportunidades de realização e cidadania. Para a família e a sociedade o drama não é menor, sofrem impactos de todas as ordens, desde acidentes automobilísticos com vítimas inocentes até o desperdício de recursos, inevitavelmente dirigidos às conseqüências e não às causas do problema. Considerando a alta prevalência deste transtorno e suas sérias repercussões, o TDAH definitivamente deve ser encarado como um grave problema de saúde pública que merece a atenção da sociedade e de seus dirigentes. A exemplo do que vemos para a hipertensão arterial e AIDS, o TDAH também merece programas de saúde dirigidos ao portador e sua família em todos os níveis: prevenção, diagnóstico precoce, tratamento e fornecimento de medicamentos. Na área da Educação outros importantes programas devem ser elaborados para o sucesso da inclusão da criança com TDAH no contexto escolar. Naturalmente não há no Brasil especialistas suficientes para o atendimento de uma demanda estimada em três milhões de portadores, daí a importância do pediatra assumir o desafio do diagnóstico e tratamento do TDAH e os órgãos competentes investirem em educação médica continuada. O impacto do TDAH ao longo da vida -------------------------------- TDAH no Adulto QUI, 06 DE MARÇO DE 2008 08:29 DR. MARCO A. ARRUDA O TDAH se manifesta precocemente na criança e pode persistir na adolescência e vida adulta. Os principais estudos realizados sobre o tema mostram uma persistência do TDAH na vida adulta em 60 a 70% dos pacientes (4, 23). Estes estudos são chamados longitudinais pois acompanham os pacientes por anos a fio, o que permite ao longo do tempo ter uma idéia da história natural de uma doença. Se seis a sete de cada dez crianças com TDAH continuarão a apresentar o transtorno na vida adulta, o que aconteceu com as demais, ficaram curadas? Exatamente, o que ocorre nesta situação é uma cura espontânea do transtorno, sem a participação dos medicamentos ou outras formas de tratamento. Esta resolução ocorre por conta do amadurecimento cerebral que se processa durante a infância e adolescência. O cérebro não nasce pronto, sobretudo ao longo da primeira infância ele amadurece biologicamente, os fios se encapam num processo denominado mielinização. Portanto, a mielinização e outros processos neurobiológicos de maturação cerebral podem corrigir o mau funcionamento do sistema dopaminérgico pré-frontal (como já vimos no capítulo das causas do TDAH). No entanto, em 60 a 70% dos pacientes este processo não é suficiente e o transtorno persiste na vida adulta com características próprias. Com a adolescência e o início da vida adulta os sintomas do TDAH sofrerão modificações em quantidade (intensidade) e qualidade (2, 38). Hiperatividade-inquietação A hiperatividade do TDAH, como é vista na infância, tende a reduzir e dar lugar a uma inquietação psíquica e motora: dificuldade de permanecer sentado por um tempo curto que seja, movimentos desnecessários de segmentos corporais (como o bater de dedos na mesa, o estalar de dedos, a perna que não pára, etc), fala excessiva e rápida ou a sensação de não conseguir relaxar. O adulto com TDAH, por conta desta inquietação, normalmente evita atividades profissionais que lhe confinem em uma sala, prefere atividades externas que lhe permita movimentação, contato com várias pessoas e mudança freqüente de tarefas. Falta de inibição comportamental A falta de inibição comportamental pode se manifestar sob três aspectos principais: dificuldade de adiamento de uma resposta, dificuldade de interrupção de uma resposta em andamento e facilidade de distração. As duas primeiras irão se manifestar através da impulsividade que pode provocar conseqüências desastrosas na vida adulta: falar em momentos inapropriados, interromper outras pessoas que falam, imprudência, infrações e brigas no trânsito, problemas conjugais, familiares, profissionais e sociais, além da inclinação para o uso, abuso e dependência de drogas. Adultos com TDAH podem ainda ter dificuldade de interromper uma ação em andamento, por exemplo, parar de ver a televisão quando tem que ir para o trabalho ou outro compromisso. A facilidade de distração afetará seu desempenho nas mais variadas situações do dia-a-dia. Outras disfunções executivas Vimos no terceiro capítulo o que são funções executivas. O TDAH no adulto se manifesta predominantemente pelo mau funcionamento destas funções, vejamos alguns sintomas decorrentes disso: Dificuldades de planejar, estabelecer prioridades e organizar-se para resolver problemas. Procrastinação. É o empurrar com a barriga, deixar para depois atividades que requerem atenção ou que são monótonas e repetitivas. Dificuldade de percepção do tempo. O portador de TDAH tem muita dificuldade de administrar seu tempo, com freqüência chega atrasado a compromissos e perde prazos. Perda rápida da motivação após um momento inicial de entusiasmo. Isto provocará falta de perseverança nas atividades do dia-a-dia. Baixa tolerância às frustrações. Falta de linguagem interior. Para o nosso bom funcionamento, percepção e resolução de problemas precisamos da linguagem interior, ou seja, do monólogo que ocorre dentro de  nós. Esta linguagem interior é deficiente no portador de TDAH e interferirá em outras funções executivas. Dificuldade de reconstituição. Reconstituição é a capacidade de recombinarmos informações do passado em novos arranjos com o objetivo de resolvermos novos problemas. Dificuldades de memória. A desatenção inevitavelmente provocará o mau funcionamento da memória. Como vimos na história introdutória do livro os esquecimentos podem comprometer o funcionamento do adulto com TDAH em todos os setores da sua vida: pessoal, conjugal, familiar, profissional e social. As parcerias indesejáveis são freqüentes no TDAH e, no adulto, serão mais facilmente identificadas do que o próprio TDAH, trazendo dificuldades para o seu diagnóstico.        A exemplo da criança e do adolescente, também podemos utilizar questionários de rastreamento do TDAH em adultos. O ASRS-18 é um instrumento para este fim e foi desenvolvido por pesquisadores em colaboração com a Organização Mundial da Saúde (39). A versão a seguir foi traduzida e validada pelos pesquisadores do GEDA (Grupo de Estudos do Déficit de Atenção da Universidade Federal do Rio de Janeiro) (http://www.tdah.org.br/). Para cada item deve-se escolher o grau que melhor descreve o comportamento do adulto nos últimos seis meses e assinalar o boxe correspondente com um X (só uma resposta para cada linha). Comece pela parte A (seis questões). PARTE A Nunca Raramente Algumas vezes Freqüentemente Muito freqüentemente 1. Com que freqüência você deixa um projeto pela metade depois de já ter feito as partes mais difíceis? 2. Com que freqüência você tem dificuldades para fazer um trabalho que exige organização? 3. Com que freqüência você tem dificuldade para lembrar de compromissos ou obrigações? 4. Quando você precisa fazer algo que exige muita concentração, com que freqüência você evita ou demora para começar? 5. Com que freqüência você fica se mexendo na cadeira ou balançando as mãos ou os pés quando precisa ficar sentado(a) por muito tempo? 6. Com que freqüência você se sente ativo(a) demais e necessitando fazer coisas, como se estivesse ligado na tomada? Se houve o preenchimento de ao menos quatro boxes vermelhos na parte A, deve-se proceder ao preenchimento da parte B (doze questões). PARTE B Nunca Raramente Algumas vezes Freqüentemente Muito freqüentemente 7. Com que freqüência você faz erros por falta de atenção quando você tem de fazer algo chato ou difícil? 8. Com que freqüência você tem dificuldade para manter a atenção quando está fazendo algo chato ou repetitivo? 9. Com que freqüência você tem dificuldade para se concentrar no que as pessoas dizem, mesmo quando elas estão falando diretamente com você? 10. Com que freqüência você coloca as coisas fora do lugar ou tem de dificuldade de encontrar as coisas em casa ou no trabalho? 11. Com que freqüência você se distrai com atividades ou barulhos a sua volta? 12. Com que freqüência você se levanta da cadeira em reuniões ou em outras situações onde se espera que você fique sentado(a)? 13. Com que freqüência você se sente inquieto(a) ou agitado(a)? 14. Com que freqüência você tem dificuldades em sossegar e relaxar quando tem tempo livre para você? 15. Quando você está conversando, com que freqüência você se pega terminando as frases das pessoas antes delas? 16. Com que freqüência você tem dificuldade para esperar nas situações onde cada um tem a sua vez? 17. Com que freqüência você se pega falando em excesso em situações sociais? 18. Com que freqüência você interrompe os outros quando eles estão ocupados? A interpretação do questionário é simples: Se existem pelo menos seis boxes vermelhos marcados nos itens 1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10 e 11, existem mais sintomas de desatenção que o esperado para um adulto. Se existem pelo menos seis boxes vermelhos marcados nos itens 5, 6, 12, 13, 14, 15, 16, 17 e 18, existem mais sintomas de hiperatividade-impulsividade que o esperado para um adulto. É bom lembrar que para o diagnóstico do TDAH este instrumento não basta, outros aspectos precisam ser considerados pelo especialista como: idade de início dos sintomas (antes dos 7 a 12 anos), a ocorrência destes sintomas em pelo menos dois contextos diferentes (conjugal, familiar, profissional e social), a evidência de um impacto importante dos sintomas sobre a vida do indivíduo e a presença de outros transtornos que podem confundir o diagnóstico de TDAH (depressão, psicose, etc.). No adulto é muito freqüente o autodiagnóstico de TDAH, seja através de testes como este, livros, palestras e mídias ou ao longo do processo de diagnóstico e tratamento dos filhos. Em 30% das crianças e adolescentes com TDAH em atendimento especializado, um dos pais também apresenta o transtorno. Uma vez levantada a suspeita é imprescindível a procura ao especialista para confirmação diagnóstica e avaliação da necessidade de tratamento. É comum a observação de adultos com TDAH que ao longo da vida desenvolveram estratégias para lidar com o problema, mesmo não tendo consciência do diagnóstico. Nestas circunstâncias, muitas vezes não haverá necessidade de um tratamento específico. ------------------ Tratamento do TDAH QUI, 06 DE MARÇO DE 2008 09:02 DR. MARCO A. ARRUDA O consenso atual é de que o tratamento do TDAH deve ser multimodal (3, 4, 28, 40, 41, 42). O tratamento multimodal compreende o uso de medicamentos específicos (psicoestimulantes), educação dos pais e do portador sobre o diagnóstico e tratamento do transtorno, além de uma série de orientações adicionais para serem aplicadas em casa e na escola que veremos no capítulo seguinte no Programa Pais & Mestres em TDAH.   Educação sobre diagnóstico e tratamento A educação dos pais e do portador é um dos mais importantes princípios do tratamento do TDAH. Os pais devem receber informações detalhadas sobre o transtorno, suas causas, mecanismos, sintomas, impacto, diagnóstico e tratamento. A criança e o adolescente portador de TDAH também deverão receber tais informações proporcionalmente ao seu grau de interesse e entendimento, conhecendo o problema poderão ter participação ativa e determinante no processo de tratamento. Não há uma receita de bolo, uma fórmula pré-estabelecida para informar o pequeno portador de TDAH. Cada caso é um caso e os pais, juntamente com os profissionais envolvidos, devem decidir a estratégia a ser utilizada na orientação da criança ou do adolescente em questão. Cuidados extras devem ser tomados para evitar que a criança ou o adolescente passe a usar estas informações para justificar seu mau comportamento, uma típica postura passiva: Ah! Não tenho culpa, isto aconteceu por causa do TDAH!. Uma postura ativa deve ser encorajada, a criança ou o jovem devem participar ativamente de todo o processo. Muito provavelmente o profissional não terá tempo suficiente numa só consulta para tudo, obter informações, examinar, confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento. Aconselha-se agendar outro horário para a complementação. Ao final da primeira sessão, com o diagnóstico confirmado, o profissional deverá fornecer referências para que o portador e seus pais possam ser introduzidos no universo do TDAH. No final deste livro encontram-se referências de outros livros, sites e vídeos. Na segunda sessão o profissional poderá resolver mais dúvidas e junto com o portador e os pais tomarem decisões sobre o tratamento. Tratamento Medicamentoso O tratamento medicamentoso é fundamental no TDAH (3, 4, 28, 40, 41, 42). Desde os primeiros relatos de Charles Bradley em 1937 sobre os efeitos benéficos do sulfato de anfetamina em crianças com alterações comportamentais, mais de 500 trabalhos científicos foram publicados (a maioria nos últimos 20 anos), sobre a eficiência dos psicoestimulantes no tratamento do TDAH. Cerca de 200 destes trabalhos compreendem pesquisas clínicas envolvendo mais de 5000 pacientes, sobre eficácia e segurança desta classe de medicamentos (41, 42). Entre os medicamentos controlados utilizados em pediatria, os psicoestimulantes são os mais bem estudados. Estes medicamentos apresentam o que chamamos de evidência tipo 1, que significa eficiência comprovada através de pesquisas científicas rigorosas, controladas por placebo (41, 42). O que é isso? Neste tipo de estudo os pesquisadores selecionam os pacientes após um pré-consentimento e sorteiam quem receberá os comprimidos A ou B, que externamente são idênticos, mas um contém o princípio ativo e o outro não, chamado de placebo. Nem os pacientes, nem os pesquisadores, sabem qual é qual (por isso chama-se estudo duplo-cego), só depois de terminada a avaliação dos resultados é que são revelados os conteúdos de A e B. Existem várias outras formas de se realizar estes estudos inclusive cruzando-se os grupos, um grupo inicia com os comprimidos A e depois de algum tempo passa para B e o que iniciou com B depois passa para A e assim por diante, o que dá mais confiabilidade ainda ao estudo. Para um determinado medicamento ter eficácia comprovada por evidências científicas do tipo 1, precisa de vários estudos com este formato comprovando sua superioridade em relação ao placebo. Entre os psicoestimulantes utilizados para o tratamento do TDAH, o metilfenidato é o único disponível no mercado brasileiro. Metilfenidato Entre os psicoestimulantes, o metilfenidato é o medicamento de primeira escolha no tratamento do TDAH, o mais estudado e o mais prescrito no mundo. Esta medicação vai atuar no sistema nervoso, especialmente no córtex pré-frontal, proporcionando uma maior oferta de dopamina cuja deficiência, como vimos, é responsável pelos sintomas do TDAH. Numerosos estudos comprovam a eficiência do metilfenidato em mais de 70% das crianças e adolescentes estudados e sua ação sobre todos os sintomas do TDAH: desatenção, impulsividade e hiperatividade (41, 42). Estudos comparativos comprovam a maior eficiência do metilfenidato em relação aos antidepressivos e outros medicamentos utilizados no tratamento do TDAH na infância e adolescência (43). As parcerias indesejáveis do TDAH, especialmente os transtornos de conduta e de oposição desafiante, com freqüência também melhoram com o uso do metilfenidato (44). O metilfenidato é o psicoestimulante mais prescrito nos EUA, um país com rigoroso controle de medicamentos e indenizações médicas milionárias, o que denota a segurança que o especialista tem na sua prescrição. A venda do metilfenidato é controlada através de receituário apropriado (tipo A, receita amarela), para evitar o uso inapropriado desta medicação. Apesar do rigoroso controle, a literatura mostra que é baixo o risco do metilfenidato provocar dependência física (34). Em vinte anos de experiência clínica nunca evidenciei um só caso de dependência a esta medicação. Oportunamente, é importante destacar que os estudos comprovam que o tratamento do TDAH com metilfenidato diminui significativamente o risco de uso, abuso e dependência de drogas (34). Os efeitos positivos do metilfenidato sobre a hiperatividade, a impulsividade e o déficit de atenção se manifestam já nos primeiros dias de uso da medicação. Os professores, eventualmente não sabendo que a criança está em uso da medicação, muitas vezes procuram os pais surpresos, para saber qual o motivo da melhora do comportamento e desempenho cognitivo da criança. O tempo de uso é muito variável, existem casos que após seis meses retira-se o metilfenidato e os sintomas não recorrem, outros que necessitam da medicação até a vida adulta. Na minha experiência, a ausência de parcerias indesejáveis (co-morbidades), a instituição precoce do tratamento (entre os seis e os oito anos de idade) e uma excelente resposta inicial ao metilfenidato, seriam os indicativos de que a criança necessitará de um tempo mais curto de tratamento.        Após um período de controle estável dos sintomas por seis meses a um ano, a medicação pode ser retirada para reavaliação da criança ou adolescente. No Brasil dispomos do metilfenidato em sete apresentações diferentes: Ritalina® 10 mg; Ritalina LA® 20, 30 e 40 mg; Concerta® 18, 36 e 54 mg. O esquema de uso do metilfenidato dependerá da formulação utilizada e da duração da ação: curta (Ritalina® 10 mg), intermediária (Ritalina® LA) ou longa (Concerta®). As formulações de ação longa e intermediária são utilizadas em dose única matinal e a de ação curta em várias doses ao dia. A dose matinal é preconizada para que os efeitos desejados ocorram, sobretudo durante o dia, período em que as demandas são maiores. Dado o efeito psicoestimulante, o uso das formulações de ação longa e intermediária à tarde ou à noite pode provocar insônia. É o que acontece, por exemplo, nos finais de semana quando a criança ou o adolescente em tratamento acorda mais tarde e acaba tomando a medicação na hora do almoço. A dose de metilfenidato preconizada é de 0,7 a 1,3 mg por kilograma de peso por dia. A necessidade de aumento da dose com o tempo, para se conseguir o efeito desejado, não decorre de uma adaptação à mesma, mas em decorrência do ganho de peso. Ao contrário do que vemos com os tranqüilizantes, com o metilfenidato não ocorre este fenômeno de perda do efeito com o tempo. Medicamentos disponíveis no Brasil utilizados no tratamento do TDAH. NOME QUÍMICO  NOME COMERCIAL DOSAGEM DURAÇÃO DO EFEITO Metilfenidato - psicoestimulante - ação curta Ritalina® 5 a 20 mg 2 a 3 vezes/dia 3 a 5 horas Metilfenidato - psicoestimulante - ação intermediária Ritalina LA® 20 a 40 mg pela manhã 8 horas Metilfenidato - psicoestimulante - ação prolongada Concerta® 18 a 72 mg pela manhã 12 horas Imipramina - antidepressivo Tofranil® 2,5 a 5 mg por kg/peso 1 a 2 vezes/dia 19 horas Bupropiona - antidepressivo Wellbutrin® 50 a 100 mg 1 a 3 vezes/dia 12-24 horas Clonidina - antihipertensivo Atensina® 0,01 mg 1 a 2 vezes/dia 12-24 horas Os efeitos indesejáveis do metilfenidato são de grau leve e ocorrem principalmente quando a dose é elevada, surgem no início do tratamento para desaparecer após dias ou semanas (3).   O principal efeito indesejável do metilfenidato é a diminuição do apetite e, conseqüentemente, do peso. Este efeito á mais observado no início do tratamento e tende a ocorrer durante o dia, horário em que a medicação tem seu efeito, voltando o apetite ao normal no final da tarde e à noite. Algumas crianças e adolescentes com TDAH apresentam fome exagerada, insaciável e, conseqüentemente, obesidade. Nestes casos, os efeitos de diminuição do apetite e do peso são desejáveis e contribuem para o resultado positivo do tratamento, mas o médico deve ser sempre informado. Quando a diminuição do apetite e do peso não é desejada, os pais devem intensificar a alimentação a partir do final da tarde para compensar a menor ingestão durante a manhã e o almoço. Assim, devem oferecer um lanche às 17 horas, o jantar, uma ceia antes de deitar e um reforçado café da manhã. Outros efeitos adversos são menos freqüentemente observados (menos de 15% dos pacientes): dor de cabeça, dor abdominal, vômitos, tonturas, irritabilidade, ansiedade e tiques (45). No entanto, Barkley e colaboradores compararam a freqüência e severidade de 17 efeitos indesejáveis atribuídos ao metilfenidato, em relação ao placebo, num estudo duplo-cego. Estes pesquisadores concluíram que apenas quatro destes efeitos estavam realmente associados ao metilfenidato: diminuição do apetite, insônia, dor abdominal e dor de cabeça (46). Em 1998 dois pesquisadores, Klein e Mannuzza, relataram que o metilfenidato poderia retardar o crescimento na infância (47). Esta observação, no entanto, não foi observada em estudos posteriores. Pesquisas recentes, realizadas com adolescentes que fizeram uso de metilfenidato e controles (que nunca usaram esta medicação), mostram que o metilfenidato não altera significativamente a velocidade de crescimento nem a estatura final (48, 49). O uso do metilfenidato é contra-indicado em crianças e adolescentes com problemas cardíacos ou do fígado, hipertireoidismo (funcionamento exagerado da tireóide), glaucoma e tiques de intensidade grave. O metilfenidato pode ser utilizado por crianças e adolescentes epilépticos, desde que estejam com as crises controladas e em uso de medicamentos anticonvulsivantes. O uso concomitante do metilfenidato com drogas como a cocaína, a maconha e os solventes, provoca uma potencialização dos efeitos, havendo o risco de intoxicação pelo metilfenidato. A intoxicação pelo metilfenidato pode provocar elevação da temperatura e da pressão arterial, taquicardia, psicose, delírios e convulsões. Por isso, a prescrição de metilfenidato para adolescentes com TDAH que usam drogas, deve ser bastante criteriosa e contar com a vigília permanente dos pais e cuidadores. O único grupo de medicamentos que não deve ser associado ao metilfenidato são os chamados inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), de ação antidepressiva e atualmente não utilizados na infância e adolescência. Outros Medicamentos A Imipramina também é bastante utilizada no tratamento do TDAH na criança e no adolescente, embora sua eficácia seja inferior a do metilfenidato. Normalmente preconiza-se uma dose ao dia no período noturno. A imipramina poderá ser a medicação de primeira escolha do médico nos casos de TDAH em associação com enurese noturna (crianças maiores de quatro anos de idade que ainda urinam na cama) ou depressão. A imipramina também pode reduzir o apetite, prender o instestino ou provocar sensação de boca seca. Antes do início do uso desta medicação é aconselhável realizar eletrocardiograma para afastar a possibilidade de alterações do ritmo cardíaco, situação em que a imipramina pode ser prejudicial. A bupropiona é um antidepressivo mais moderno e vem mostrando eficácia no tratamento do adulto com TDAH. Seu uso na infância é restrito. A clonidina, um medicamento tradicionalmente utilizado para a hipertensão arterial por suas ações no sistema nervoso autônomo, pode auxiliar no tratamento do TDAH em crianças e adolescentes. Seu uso deve ser criterioso, dada a possibilidade de efeitos colaterais mais sérios. Observa-se um bom resultado com a clonidina em situações onde o portador de TDAH apresenta agressividade pronunciada.       Terapias Complementares Entre as terapias complementares do TDAH destacam-se: a psicopedagogia, a fonoaudiologia e a terapia cognitivo-comportamental. O papel da Psicopedagogia A avaliação e o acompanhamento psicopedagógico estão indicados quando a criança ou o adolescente com TDAH apresenta dificuldades na aprendizagem. A avaliação será importante para a detecção de disfunções executivas, defasagem no conteúdo ou erros na metodologia de estudo. O profissional deverá elaborar novas estratégias para o aprender, dirigidas à criança ou adolescente em questão, de forma a corrigir suas deficiências e explorar suas potencialidades. Deverá utilizar métodos para resgatar conceitos pouco assimilados no passado. Durante as sessões deve utilizar técnicas que favoreçam o desenvolvimento da atenção e a organização do estudante. Como muitos destes estudantes com TDAH acabam com o tempo perdendo a motivação pelos estudos, o acompanhamento psicopedagógico deve priorizar esta questão encontrando meios de invertê-la. No entanto, para que este trabalho contemple todas as expectativas, os pais e professores devem estar em sintonia com este profissional. O papel da Fonoaudiologia A avaliação fonoaudiológica está indicada nas crianças e adolescentes com TDAH que apresentam distúrbios da linguagem, com ou sem queixa de dificuldades no aprendizado. Trata-se de uma avaliação bastante especializada e pormenorizada que compreende os seguintes setores: linguagem oral, escrita e leitura.         Na presença de anormalidades importantes a fonoterapia deve ser instituída. O papel da Terapia Cognitivo-Comportamental Entre as várias modalidades de psicoterapia, a única que apresenta evidências científicas favoráveis no TDAH é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). O processo terapêutico na TCC é objetivo, didático e orientado à resolução de problemas e reestruturação cognitiva. Através dele o terapeuta ensina o paciente a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos e crenças e, conseqüentemente, seus comportamentos inadequados. Por ter objetivos bem definidos a TCC apresenta início, meio e fim, além de uma duração breve, cerca de 14 a 24 sessões, o que favorece a adesão ao tratamento. ------------------- ====================

Redefinindo o TDAH - Funções Executivas

O TDAH foi descrito tipicamente como uma tríade que inclui hiperatividade, déficit de atenção e impulsividade.  Esses três fatores, no entanto, não descrevem a totalidade dos problemas que essas pessoas experimentam. Russel Barkley (Barkley, R.A 2000 - Taking Charge of ADHD: The complete, authoritative guide for parentes. New York, Guilford Press) explica como, no TDAH, existe uma incapacidade de inibição do comportamento atual para que o passo futuro seja alcançado, devido a uma disfunção executiva.

Desta forma, a IMPULSIVIDADE acontece quando não há inibição de um estímulo interno. A DISTRAÇÃO ocorre quando não há inibição de um estímulo externo. A HIPERATIVIDADE ocorre quando, não havendo inibição, estes estímulos serão checados. Essa disfunção executiva faz parte do "pacote" do TDAH e explica uma série de outros comportamentos dessas crianças. A partir do momento em que entendemos esses mecanismos, percebemos o quanto existe além da tríade "hiperatividade, impulsividade e déficit de atenção".

 E o que são funções executivas?

 Imagine a manhã de um domingo. Você vai fazer um churrasco e receber os amigos. Isso exigiu que você planejasse, organizasse sua agenda, fosse flexível, ajustando as diferentes tarefas ao seu tempo livre, usasse sua memória de trabalho e consultasse nela as lições que você aprendeu ao preparar reuniões anteriores. Você também teria que ter noção de tempo, para determinar a que horas precisaria começar a cozinhar. Precisaria iniciar o trabalho no tempo determinado, e mesmo que estivesse fazendo alguma coisa muito agradável naquele momento, digamos lendo jornal, você mudaria o seu foco da atividade (de ler para cozinhar), inibindo o prazer da leitura, e, usando o seu autocontrole, começaria a trabalhar. Todas essas funções (inibição, iniciação, memória de trabalho, oraganização, noção de tempo, flexibilidade, entre outras), são chamadas FUNÇÕES EXECUTIVAS, se processam em grande parte, nos lobos frontais e pré-frontais.

É muito importante reconhecer que existe uma gama enorme de comportamentos que são afetados pela disfunção executiva e que muitas vezes dificultam a vida  junto à familia, amigos, escola e outras atividades sociais. Vamos ver como essa disfunção pode se manifestar na escola e o que pode ser feito para ajudar a desenvolver essas funções executivas que são deficientes. É verdade que muito do que é sugerido aqui se aplica a todas as crianças em termos de estrutura, persistência, supervisão, lembretes. Mas crianças com TDAH precisam de MAIS estrutura, MAIS persistência, MAIS supervisão, MAIS lembretes. Cada criança tem seu conjunto de características, nem um TDAH é igual a outro.  Cabe a nós identificarmos os déficits presentes e traçarmos um plano. O plano nos dá a segurança de não sermos pegos de surpresa, de nos sentirmos no controle. Então, mão à obra.

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FALTA DE INIBIÇÃO - É uma das características chaves do TDAH. A falta de inibição de um pensamento leva à desatenção. A falta de inibição de uma reação leva à impulsividade. A não inibição de uma ação física gera a hiperatividade. A  falta de inibição de um pensamento leva à desatenção.

 O QUE PODE SER FEITO PARA HIPERATIVIDADE:

- Use a movimentação (ir até o corredor, se levantar e andar na classe) como uma recompensa por bom comportamento.

- Encoraje a movimentação na sala de aula.

- Permita que o aluno que não consegue permanecer sentado se levante e ande ocasionalmente durante a aula. Ensine-o a fazer isso discretamente.

- Crie vários cargos, com diferentes funções, para os alunos trabalharem (ver lista de empregos).

- Durante o recreio promova e estimule jogos, corridas, atividades que exijam movimentação.

- Não use como punição reter o aluno durante o recreio.

 O QUE PODE SER FEITO PARA A IMPULSIVIDADE:

- Seja pró-ativo. Perceba quando o aluno está perdendo o interesse e proponha uma  nova ação antes que ele se torne disruptivo.

- Para alunos sem problemas de aprendizado, permita que ele exerça uma atividade (ler livros, gibis) enquanto o restante da classe está terminando a tarefa que ele já acabou.

 O QUE PODE SER FEITO PARA A DESATENÇÃO:

- Intercale atividades muito paradas com utras que permitam movimentação.

- Use instruções curtas e objetivas. Uma por vez.

- Use atividades que encorajem discussão ou uso de duplas.

- Coloque o aluno sentado ao lado de um colega que seja um modelo positivo.

- Escolha uma carteira perto da lousa ou do professor, longe de janelas e portas.

- Ensine o aluno a anotar pensamentos que estejam desviando sua atenção durante a aula, para retornar a eles no seu tempo livre.

- considere usar 2 conjuntos de material escolar (um para casa outro para escola) quando a criança se esquece com frequência trazê-lo para escola.

- Chame atenção do aluno quando for enfatizar um ponto importante ou novo da matéria.

- Tenha certeza de manter contato visual ao dar orientações.

- Permita que o aluno faça suas provas num local calmo, com poucas distrações.

- O tempo para realização das provas pode ser pequeno para essas crianças. Como o que se deseja é avaliar o conhecimento e não a rapidez, dê um tempo maior para que ele possa responder todas as questões.

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ORGANIZAÇÃO - Algumas pessoas são muito organizadas, mas a maioria dos portadores de TDAH, por natureza, não o são. Além da dificuldade de organização dos pensamentos, há dificuldade para se criar e manter um sistema organizacional necessário para o estudante estar em dia com suas obrigações. Na prática o que acontece é que o aluno não usa um sistema de agenda, ou não anota nela as tarefas, o que deve ser levado na escola, os trabalhos a serem entregues em curto prazo. Às vezes ele faz a lição e esquece em casa. Outras vezes, não sabe qual é a lição. Esquece as datas das provas, não se lembra de estudar a matéria...

 O QUE PODE SER FEITO:

- Certifique-se que o aluno está usando uma agenda, escrevendo nela a tarefa e checando a agenda antes de ir para escola no dia seguinte.

- Para trabalhos que serão entregues em datas muito distantes, fazer anotação na agenda 3 dias antes e na véspera do vencimento do prazo.

- No dia em que não houver lição, faça o aluno se certificar que escreveu que determinada matéria não tem lição.

- Ensine o aluno a anotar as orientações usando palavras-chaves. Não exija que ele escreva "resolver os problemas de matemática das páginas 11, 12 e 13 para amanhã". Aceite "matem. 11-13"

- Ensine o aluno a anotar pensamentos que estejam desviando sua atenção, para retornar a eles no seu tempo livre.

- Fornecer para o aluno e para a família as rotinas das aulas, das lições, provas e trabalhos.

- colocar na internet a lição de cada dia, bem como os calendários da semana e do mês.

- ensinar que cada objeto tem seu lugar para ser guardado, incluindo folhas avulsas que vão e voltam da escola.

- ensine a criança a organizar a mesa de trabalho, deixando nela apenas o material que será usado.

- Peça para o aluno colocar os papéis que vão da escola para casa em uma pasta de uma cor e os que vão da casa para escola em outra cor.

- Use cores diferentes para matérias ou assuntos diferentes.

- Peça para o aluno grifar com marcadores de texto coloridos os pontos importantes a serem lembrados.

- mantenha contato frequente com os pais. Assim você pode ajudar no momento real e não apenas dar uma informação negativa quando já é tarde demais.

- Ensine aos alunos se perguntarem ao final da aula: "estou levando tudo o que preciso para casa?"

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INCONSISTÊNCIA - quando muito motivadas, pessoas com TDAH podem executar uma tarefa perfeitamente. Na semana seguinte, quando perderam a motivação, a tarefa se arrasta infinitamente. Isso faz com que essas crianças sejam criticadas até pelo seu sucesso (O que é isso? Você fez isso ontem tão bem... Deixe de ser preguiçoso!). O mesmo princípio se aplica ao se iniciar uma tarefa (o fator novidade é um grande motivador) e no início, a criança executa bem. Após algum tempo, com a repetição, o interesse vai embora e com ele a tarefa. Você pode achar que não é justo, que todo mundo faz muito melhor quando está motivado. Mas o fato é que, realmente, é MUITO mais difícil para essas crianças fazerem as coisas sem motivação.

 O QUE PODE SER FEITO:

- Veja a inconsistência com a perspectiva de limitação do TDAH e não como preguiça ou má vontade da criança.

- Mantenha o aluno motivado. É a motivação do momento que move a criança, e não o objetivo longínquo de entrar na faculade daqui a dez anos. Eles vivem apenas o "agora". Ofereça elogios e recompensas imediatas para cada etapa do trabalho.

- Seja como um video-game para o seu aluno. Ofereça sempre novos "níveis" de desafios que sejam possíveis de serem alcançados. Você já reparou como a mesma criança que tem dificuldade de ficar sentada 10 minutos assistindo aulas consegue ficar 2 horas imóvel no computador jogando?

- Julgue a qualidade do conhecimento e não o volume de trabalho ao dar notas.

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DIFICULDADE PARA INICIAR E TERMINAR TAREFAS - Imagine uma cabeça com MUITAS ideias, MUITOS planos, MUITOS projetos. Para a imaginação  se tornar realidade é preciso organizar as ideias, priorizá-las e dar o primeiro passo. É preciso que a criança pare o que está fazendo (inibir um comportamento) para dar esse primeiro passo. Uma vez iniciado o trabalho, é preciso persistir nele, mesmo quando a novidade tenha se esgotado e finalizá-lo, fazendo pequenos numerosos e, às vezes, aborrecidos acertos finais. Tudo isso é MUITO difícil para que tem TDAH. Por isso é tão comum para eles deixarem para depois ou abandonar o projeto no meio do caminho, quando toda a energia positiva já se esgotou.

 O QUE PODE SER FEITO:

- dividir os projetos em pequenos passos.

- ter um calendário ou agenda, determinando datas e prazos para cada um dos pequenos passos.

- ter alguém checando o calendário ou agenda (a criança se esquece de consultar a agenda ou calendário).

-permita que o aluno use computador para trabalhos que exigiriam escrever um texto longo.

- solicite tarefas  ou trabalhos diferentes, casando o grau de dificuldade com a capacidade do aluno.

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DIFICULDADE NA EXECUÇÃO DAS TAREFAS - sim, as ideias são muitas, e, com muita motivação, a criança com TDAH começa a colocar a ideia em prática, para, bem no começo, verificar que, entre a ideia abstrata e a vida real, concreta, existe uma distância enorme a ser percorrida. Você sabe, antes de se fazer um bolo, a gente tem que ter a receita, ou ao menos a noção de quais ingredientes serão usados. Temos que rever, mentalmente o na prática, se temos em estoque tais ingredientes. Talvez tenhamos que comprar algum. Ai, finalmente, podemos colocar a mão na massa. Mas não se esqueça que existe uma ordem certa para se colocar cada ingrediente. Muitos passos, não é? Exige pesquisa ou conhecimento anterior. Precisa ler a receita, ou o manual. Quem gosta? Precisa planejamento e antecipação.

E na escola? Com tantas idéias na cabeça seria natural que essas crianças fizessem ótimas redações,  não? Mas como fazer as idéias se organizarem numa sequencia lógica e interessante para o leitor? Como fazer o aluno escrever, já que ele detesta? E quem vai ler aquela letra?

O QUE PODE SER FEITO:

- ensine o planejamento passo a passo. Depois, pratique, pratique e pratique. Com o tempo, o aluno incorpora esse hábito.

- organize as informações necessárias (num trabalho escrito, faça a criança escrever num rascunho 3 itens: descrever o problema, contar como as pessoas tentaram reolvê-lo e qual foi o resultado).

- Dividir o planejamento em pequenos passos.

- escrever e numerar os passos em uma lista, de forma que fique mais fácil para criança checá-los.

-permita que o aluno use computador para trabalhos que exigiriam escrever um texto longo.

- ofereça diferentes opções para que um trabalho seja apresentado ou resolvido (escrito à mão, escrito no computador, power point, apresentação oral), assim o aluno pode usar seu estilo preferido de resposta.

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PROBLEMAS NA TRANSIÇÃO DE TAREFAS - Talvez você já tenha presenciado a cena. Você anuncia uma atividade e o aluno não quer fazer. Reclama, demora, enrola, se queixa, até que finalmente, ele se engaja. E mais, ele gosta. Então, chega a hora de parar, de mudar para o próximo tópico. Aí o aluno não quer mudar, reclama, demora, enrola, num eterno ciclo vicioso. A mudança de uma atividade para outra, quando comandada por uma terceira pessoa, com outra dimensão de tempo, é muito difícil para a criança com TDAH. Muitas vezes, é causa de explosões descontroladas, que parecem descabidas.

O QUE PODE SER FEITO:

- Tenha sempre o esquema do dia escrito na lousa.

- Chame atenção para eventuais mudanças da agenda.

- Lembre o aluno quanto tempo falta para cada atividade.

- Use sua empatia. Ofereça para o aluno, em fantasia, o que não se pode ter no momento: "seria tão bom se a gente pudesse continuar nesse projeto de ciências o dia todo, não é?"

- estabeleça bom contato visual quando for anunciar as transições.

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NOÇÃO DE TEMPO - crianças com TDAH em geral tem uma pobre noção de tempo. Quando estão muito interessadas, podem ficar uma hora em uma atividade e juram que só se passaram 15 minutos. Quando estão se arrumando para escola, ao contrário, levam uma hora para fazer o que outras crianças gastam quinze minutos. Quando estão sonhando acordadas, não percebem que o relógio continua andando e elas, se atrasando na lição, para os compromissos...

O QUE PODE SER FEITO:

- forneça dicas para os alunos (já estamos na metade do tempo estimado para essa atividade, quinze minutos para o fim da prova, faltam 10 minutos para começarmos a guardar os brinquedos)

- use um timer sonoro ou, melhor ainda, visual e sonoro (timetimer.com)

- ensine aos alunos, através de brincadeiras, a estimar o tempo.

- crie, com o aluno, um código para lembrá-lo do tempo (uma batida na mesa dele)

- quando o aluno é lento para copiar a matéria da lousa, considere imprimir os slides de cada aula ou, caso a escola tenha um sistema como smart board, a impressão do que foi escrito.

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POBRE APRENDIZADO COM EXPERIÊNCIAS E ERROS PASSADOS - sim, todos nós, seres humanos, aprendemos com nossas experiências passadas. Isso garantiu a sobrevivência de nossa espécie. Só que algumas pessoas tiram mais benefícios dos erros e experiências do que outras. É natural pensar que, uma pessoa com disfunção executiva, tenha dificuldade em avaliar adequadamente como e o porquê suas atitudes, suas escolhas, interagindo com outras pessoas em determinada situação, provocaram certo desfecho. Por exemplo, no caso de um trabalho escolar que a classe tenha 2 semanas de prazo para entregar. O que deveria ser feito em quinze dias, envolvido pesquisa, redação, ficou esquecido, muito tempo atrás, numa página da agenda. Se é que foi escrito na agenda. Você resolve que já é hora desse aluno ter responsabilidade. Não enregou o trabalho? Vai ganhar um zero! Da próxima vez ele vai aprender. Certo? Errado. Da próxima vez e da próxima e da próxima, se nada for feito, o problema se repetirá. E isso significa que não tem fim, que não tem jeito?

SIM, VEJA O QUE PODE SER FEITO:

- Se o problema for em atividades que exijam organização, planejamento e controle de tempo, discuta com o aluno o que aconteceu até que ele próprio consiga perceber em qual ou quais pontos ele teve dificuldade. Isso feito, elabore de modo conjunto, um plano de ação para a próxima situação em que esteja previsto o mesmo problema. Ofereça ajuda para lembrar o aluno de usar o plano.

- Se o problema for em atividades sociais, nas quais que o aluno tenha pouca habilidade, considere um treinamento em um grupo de habilidades sociais.

- Se o problema for a dificuldade em capitular as experiências positivas, com enfoque apenas nos fracassos e negatividade recebidos, tente relembrar com o aluno os seus momentos de sucesso na classe. Nomeie a sequência de atitudes positivas para que ele consiga estabelecer um novo padrão.

- Converse com o aluno sobre os problemas sempre que eles aparecerem (mas não enquanto o aluno estiver descontrolado, com raiva ou irritado). De modo empático, coloque o problema a peça que o aluno ajude a apresentar soluções.

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POBRE AUTO-AVALIAÇÃO - é comum crianças com TDAH não perceberem adequadamente seu desempenho. É como se eles se olhassem naqueles espelhos de parque de diversões, nos quais ficamos muito mais altos e magros ou muito gordos e baixos. Em termos acadêmicos acham que se saíram bem na prova, quando na verdade foram mal. Julgam que aquele projeto, desenvolvido a duras penas, merece uma nota boa, quando na verdade está muito abaixo das expectativas. Em termos sociais, acham que são mais queridos pelos colegas do que o são na realidade. Com o tempo, com a enxurrada de julgamentos negativos, de reprimendas,  a auto-crítica deficiente pode ser substituída por uma sensação constante de falência. É fácil perceber porque a auto-avaliação é fraca. Seria necessário estar consciente de sua fala, de sua linguagem corporal, processar o que vai ser entregue para a outra parte. Ler os diferentes tipos de linguagem recebidos. Poder dar e receber. Ser empático. Pensar antes de falar. Escutar. As crianças com TDAH têm dificuldade em tudo isso. E ao receber um comentário da outra pessoa,  não prestam atenção, não conseguem perceber nenhuma pista de que não estão agradando.

Quando em sala de aula se envolvem em algum atrito, não conseguem se enxergar como parte do problema. A culpa é do outro. Não percebem o poderia ser evitado, o que desagradou a outra parte.

O QUE PODE SER FEITO:

- em termos acadêmicos, tente passar para o concreto os conceitos abstratos. Esquematize, coloque por escrito, os tópicos a serem desenvolvidos nos trabalhos.

- Treine com o aluno para que ele se acostume a colocar suas idéias primeiro em tópicos, para depois desenvolver o trabalho.

- revise o trabalho e aponte as deficiências. Permita que ele as corrija.

Em termos sociais,

- descreva as falas e acontecimentos (a criança em geral não se lembra do que foi falado e em qual sequência). Faça isso em tom neutro, sem julgamento.

- mostre e nomeie os sentimentos e reações envolvidos.

- aponte opções e modelos mais adequados.

- se tiver a oportunidade de filmar, aproveite esse recurso. A criança pode aí "enxergar" sua postura, seus atos, sua atitude.

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DIFICULDADE PARA TER CONVERSA INTERNA - Parte do que foi descrito anteriormente se relaciona com a inabilidade da criança ter uma conversa interna, identificando o que está pensando no momento e o que e como pode ser usado para a solução dos seus problemas. Durante a aula, a criança não reconhece o momento em que sua atenção se desviou do professor para o aluno do lado. A menina que está sonhando acordada não está pensando, naquele momento, no que está se passando na sua cabeça. O menino, na solução de um conflito, não pensa em quais as possibilidades ou recursos podem ser usados. Não está consciente das suas emoções. Portanto, não está bem preparado para agir, apenas para reagir.

O QUE PODE SER FEITO?

- treine a criança a se perguntar: em que estou pensando? Onde está minha atenção?

- pratique a resolução de conflitos por escrito.

- ensine a criança a nomear e indentificar sentimentos e emoções.

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REAÇÕES DESPROPORCIONAIS - tolerância a frustrações é uma habilidade frequentemente deficiente nas crianças com TDAH. Não é incomum a criança entrar numa espiral de descontrole como resposta a algo pequeno, que nem foi notado pelas outras pessoas. Ross Greene, em The Explosive Child, diz que, se a criança soubesse fazer melhor, ela logicamente o faria. E que provavelmente, a criança que tem uma resposta desproporcional, está respondento a uma emoção também desproporcionalmente forte dentro de si. A boa notícia é que essas habilidades podem ser ensinadas ao longo do tempo.

O QUE PODE SER FEITO:

- tente perceber em que situações a intolerância se manifesta. A partir de então, interfira sempre antes que a situação se desenvolva.

- caso os problemas sejam muito frequentes, faça um diário, anotando a hora e as situações desencadeantes.

- Entre em contato com os pais. Se a criança estiver usando medicação, confirme se no dia foi dado o remédio.

- quando a criança estiver mais calma, aborde o assunto de maneira empática, defina o problema e tente, junto com ela, procurar soluções.

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INFLEXIBILIDADE - entre o branco e o preto existem infinitos tons de cinza, certo? Errado. Para parte das crianças com TDAH, cinza não existe. Nem a possibilidade de mudança de planos. Ou de alteração de projetos. Ou de compromissos suspensos ou adiados. Não quando isso é imposto por outras pessoas ou situações diversas. O que poderia ser facilmente contornado se torna um grande problema, um impasse, um escândalo.

O QUE PODE SER FEITO:

- ofereça opções para que o aluno escolha entre elas.

- discuta, sempre que possível, em situações de aula, como diferentes opniões podem estar certas.

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Agora que você já sabe o que são disfunções executivas e como elas se manifestam no TDAH você provavelmente já identificou várias situações familiares. Oferecer um suporte adequado para essas  crianças é fundamental para que elas se tornem mais hábeis nessas funções. Assim como o míope nessecita de óculos, as técnicas acima descritas podem ser comparadas a uma prótese. Elas fazem com que a criança tenha mais sucesso na vida diária, aumentando sua confiança e reduzindo o risco de problemas secundários como depressão, ansiedade. A boa notícia é que um dia, eventualmente, essas crianças podem não mais precisar desses "óculos".

É preciso lembrar que a criação de hábitos e rotinas e sua repetição exaustiva é a maneira mais efetiva de se desenvolver as funções executivas. Mas é preciso repetir e repetir inúmeras vezes, até que se torne automático. E isso leva tempo. Vamos começar logo!

Fonte: http://www.aprendercrianca.com.br/informacao/noticias-do-cerebro/

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Tratamento do TDAH

QUI, 06 DE MARÇO DE 2008 09:02 DR. MARCO A. ARRUDA

O consenso atual é de que o tratamento do TDAH deve ser multimodal (3, 4, 28, 40, 41, 42). O tratamento multimodal compreende o uso de medicamentos específicos (psicoestimulantes), educação dos pais e do portador sobre o diagnóstico e tratamento do transtorno, além de uma série de orientações adicionais para serem aplicadas em casa e na escola que veremos no capítulo seguinte no Programa Pais & Mestres em TDAH.

Educação sobre diagnóstico e tratamento

A educação dos pais e do portador é um dos mais importantes princípios do tratamento do TDAH. Os pais devem receber informações detalhadas sobre o transtorno, suas causas, mecanismos, sintomas, impacto, diagnóstico e tratamento. A criança e o adolescente portador de TDAH também deverão receber tais informações proporcionalmente ao seu grau de interesse e entendimento, conhecendo o problema poderão ter participação ativa e determinante no processo de tratamento. Não há uma receita de bolo, uma fórmula pré-estabelecida para informar o pequeno portador de TDAH. Cada caso é um caso e os pais, juntamente com os profissionais envolvidos, devem decidir a estratégia a ser utilizada na orientação da criança ou do adolescente em questão. Cuidados extras devem ser tomados para evitar que a criança ou o adolescente passe a usar estas informações para justificar seu mau comportamento, uma típica postura passiva: Ah! Não tenho culpa, isto aconteceu por causa do TDAH!. Uma postura ativa deve ser encorajada, a criança ou o jovem devem participar ativamente de todo o processo. Muito provavelmente o profissional não terá tempo suficiente numa só consulta para tudo, obter informações, examinar, confirmar o diagnóstico e orientar o tratamento. Aconselha-se agendar outro horário para a complementação. Ao final da primeira sessão, com o diagnóstico confirmado, o profissional deverá fornecer referências para que o portador e seus pais possam ser introduzidos no universo do TDAH. No final deste livro encontram-se referências de outros livros, sites e vídeos. Na segunda sessão o profissional poderá resolver mais dúvidas e junto com o portador e os pais tomarem decisões sobre o tratamento.

Tratamento Medicamentoso

O tratamento medicamentoso é fundamental no TDAH (3, 4, 28, 40, 41, 42). Desde os primeiros relatos de Charles Bradley em 1937 sobre os efeitos benéficos do sulfato de anfetamina em crianças com alterações comportamentais, mais de 500 trabalhos científicos foram publicados (a maioria nos últimos 20 anos), sobre a eficiência dos psicoestimulantes no tratamento do TDAH. Cerca de 200 destes trabalhos compreendem pesquisas clínicas envolvendo mais de 5000 pacientes, sobre eficácia e segurança desta classe de medicamentos (41, 42). Entre os medicamentos controlados utilizados em pediatria, os psicoestimulantes são os mais bem estudados. Estes medicamentos apresentam o que chamamos de evidência tipo 1, que significa eficiência comprovada através de pesquisas científicas rigorosas, controladas por placebo (41, 42). O que é isso? Neste tipo de estudo os pesquisadores selecionam os pacientes após um pré-consentimento e sorteiam quem receberá os comprimidos A ou B, que externamente são idênticos, mas um contém o princípio ativo e o outro não, chamado de placebo. Nem os pacientes, nem os pesquisadores, sabem qual é qual (por isso chama-se estudo duplo-cego), só depois de terminada a avaliação dos resultados é que são revelados os conteúdos de A e B. Existem várias outras formas de se realizar estes estudos inclusive cruzando-se os grupos, um grupo inicia com os comprimidos A e depois de algum tempo passa para B e o que iniciou com B depois passa para A e assim por diante, o que dá mais confiabilidade ainda ao estudo. Para um determinado medicamento ter eficácia comprovada por evidências científicas do tipo 1, precisa de vários estudos com este formato comprovando sua superioridade em relação ao placebo. Entre os psicoestimulantes utilizados para o tratamento do TDAH, o metilfenidato é o único disponível no mercado brasileiro.

Metilfenidato

Entre os psicoestimulantes, o metilfenidato é o medicamento de primeira escolha no tratamento do TDAH, o mais estudado e o mais prescrito no mundo. Esta medicação vai atuar no sistema nervoso, especialmente no córtex pré-frontal, proporcionando uma maior oferta de dopamina cuja deficiência, como vimos, é responsável pelos sintomas do TDAH. Numerosos estudos comprovam a eficiência do metilfenidato em mais de 70% das crianças e adolescentes estudados e sua ação sobre todos os sintomas do TDAH: desatenção, impulsividade e hiperatividade (41, 42). Estudos comparativos comprovam a maior eficiência do metilfenidato em relação aos antidepressivos e outros medicamentos utilizados no tratamento do TDAH na infância e adolescência (43). As parcerias indesejáveis do TDAH, especialmente os transtornos de conduta e de oposição desafiante, com freqüência também melhoram com o uso do metilfenidato (44). O metilfenidato é o psicoestimulante mais prescrito nos EUA, um país com rigoroso controle de medicamentos e indenizações médicas milionárias, o que denota a segurança que o especialista tem na sua prescrição. A venda do metilfenidato é controlada através de receituário apropriado (tipo A, receita amarela), para evitar o uso inapropriado desta medicação. Apesar do rigoroso controle, a literatura mostra que é baixo o risco do metilfenidato provocar dependência física (34). Em vinte anos de experiência clínica nunca evidenciei um só caso de dependência a esta medicação. Oportunamente, é importante destacar que os estudos comprovam que o tratamento do TDAH com metilfenidato diminui significativamente o risco de uso, abuso e dependência de drogas (34). Os efeitos positivos do metilfenidato sobre a hiperatividade, a impulsividade e o déficit de atenção se manifestam já nos primeiros dias de uso da medicação. Os professores, eventualmente não sabendo que a criança está em uso da medicação, muitas vezes procuram os pais surpresos, para saber qual o motivo da melhora do comportamento e desempenho cognitivo da criança. O tempo de uso é muito variável, existem casos que após seis meses retira-se o metilfenidato e os sintomas não recorrem, outros que necessitam da medicação até a vida adulta. Na minha experiência, a ausência de parcerias indesejáveis (co-morbidades), a instituição precoce do tratamento (entre os seis e os oito anos de idade) e uma excelente resposta inicial ao metilfenidato, seriam os indicativos de que a criança necessitará de um tempo mais curto de tratamento.        Após um período de controle estável dos sintomas por seis meses a um ano, a medicação pode ser retirada para reavaliação da criança ou adolescente. No Brasil dispomos do metilfenidato em sete apresentações diferentes: Ritalina® 10 mg; Ritalina LA® 20, 30 e 40 mg; Concerta® 18, 36 e 54 mg. O esquema de uso do metilfenidato dependerá da formulação utilizada e da duração da ação: curta (Ritalina® 10 mg), intermediária (Ritalina® LA) ou longa (Concerta®). As formulações de ação longa e intermediária são utilizadas em dose única matinal e a de ação curta em várias doses ao dia. A dose matinal é preconizada para que os efeitos desejados ocorram, sobretudo durante o dia, período em que as demandas são maiores. Dado o efeito psicoestimulante, o uso das formulações de ação longa e intermediária à tarde ou à noite pode provocar insônia. É o que acontece, por exemplo, nos finais de semana quando a criança ou o adolescente em tratamento acorda mais tarde e acaba tomando a medicação na hora do almoço. A dose de metilfenidato preconizada é de 0,7 a 1,3 mg por kilograma de peso por dia. A necessidade de aumento da dose com o tempo, para se conseguir o efeito desejado, não decorre de uma adaptação à mesma, mas em decorrência do ganho de peso. Ao contrário do que vemos com os tranqüilizantes, com o metilfenidato não ocorre este fenômeno de perda do efeito com o tempo.

Medicamentos disponíveis no Brasil utilizados no tratamento do TDAH.

NOME QUÍMICO  NOME COMERCIAL DOSAGEM DURAÇÃO DO EFEITO Metilfenidato - psicoestimulante - ação curta Ritalina® 5 a 20 mg 2 a 3 vezes/dia 3 a 5 horas Metilfenidato - psicoestimulante - ação intermediária Ritalina LA® 20 a 40 mg pela manhã 8 horas Metilfenidato - psicoestimulante - ação prolongada Concerta® 18 a 72 mg pela manhã 12 horas Imipramina - antidepressivo Tofranil® 2,5 a 5 mg por kg/peso 1 a 2 vezes/dia 19 horas Bupropiona - antidepressivo Wellbutrin® 50 a 100 mg 1 a 3 vezes/dia 12-24 horas Clonidina - antihipertensivo Atensina® 0,01 mg 1 a 2 vezes/dia 12-24 horas

Os efeitos indesejáveis do metilfenidato são de grau leve e ocorrem principalmente quando a dose é elevada, surgem no início do tratamento para desaparecer após dias ou semanas (3).   O principal efeito indesejável do metilfenidato é a diminuição do apetite e, conseqüentemente, do peso. Este efeito á mais observado no início do tratamento e tende a ocorrer durante o dia, horário em que a medicação tem seu efeito, voltando o apetite ao normal no final da tarde e à noite. Algumas crianças e adolescentes com TDAH apresentam fome exagerada, insaciável e, conseqüentemente, obesidade. Nestes casos, os efeitos de diminuição do apetite e do peso são desejáveis e contribuem para o resultado positivo do tratamento, mas o médico deve ser sempre informado. Quando a diminuição do apetite e do peso não é desejada, os pais devem intensificar a alimentação a partir do final da tarde para compensar a menor ingestão durante a manhã e o almoço. Assim, devem oferecer um lanche às 17 horas, o jantar, uma ceia antes de deitar e um reforçado café da manhã. Outros efeitos adversos são menos freqüentemente observados (menos de 15% dos pacientes): dor de cabeça, dor abdominal, vômitos, tonturas, irritabilidade, ansiedade e tiques (45). No entanto, Barkley e colaboradores compararam a freqüência e severidade de 17 efeitos indesejáveis atribuídos ao metilfenidato, em relação ao placebo, num estudo duplo-cego. Estes pesquisadores concluíram que apenas quatro destes efeitos estavam realmente associados ao metilfenidato: diminuição do apetite, insônia, dor abdominal e dor de cabeça (46). Em 1998 dois pesquisadores, Klein e Mannuzza, relataram que o metilfenidato poderia retardar o crescimento na infância (47). Esta observação, no entanto, não foi observada em estudos posteriores. Pesquisas recentes, realizadas com adolescentes que fizeram uso de metilfenidato e controles (que nunca usaram esta medicação), mostram que o metilfenidato não altera significativamente a velocidade de crescimento nem a estatura final (48, 49). O uso do metilfenidato é contra-indicado em crianças e adolescentes com problemas cardíacos ou do fígado, hipertireoidismo (funcionamento exagerado da tireóide), glaucoma e tiques de intensidade grave. O metilfenidato pode ser utilizado por crianças e adolescentes epilépticos, desde que estejam com as crises controladas e em uso de medicamentos anticonvulsivantes. O uso concomitante do metilfenidato com drogas como a cocaína, a maconha e os solventes, provoca uma potencialização dos efeitos, havendo o risco de intoxicação pelo metilfenidato. A intoxicação pelo metilfenidato pode provocar elevação da temperatura e da pressão arterial, taquicardia, psicose, delírios e convulsões. Por isso, a prescrição de metilfenidato para adolescentes com TDAH que usam drogas, deve ser bastante criteriosa e contar com a vigília permanente dos pais e cuidadores. O único grupo de medicamentos que não deve ser associado ao metilfenidato são os chamados inibidores da monoaminoxidase (IMAOs), de ação antidepressiva e atualmente não utilizados na infância e adolescência.

Outros Medicamentos

A Imipramina também é bastante utilizada no tratamento do TDAH na criança e no adolescente, embora sua eficácia seja inferior a do metilfenidato. Normalmente preconiza-se uma dose ao dia no período noturno. A imipramina poderá ser a medicação de primeira escolha do médico nos casos de TDAH em associação com enurese noturna (crianças maiores de quatro anos de idade que ainda urinam na cama) ou depressão. A imipramina também pode reduzir o apetite, prender o instestino ou provocar sensação de boca seca. Antes do início do uso desta medicação é aconselhável realizar eletrocardiograma para afastar a possibilidade de alterações do ritmo cardíaco, situação em que a imipramina pode ser prejudicial. A bupropiona é um antidepressivo mais moderno e vem mostrando eficácia no tratamento do adulto com TDAH. Seu uso na infância é restrito. A clonidina, um medicamento tradicionalmente utilizado para a hipertensão arterial por suas ações no sistema nervoso autônomo, pode auxiliar no tratamento do TDAH em crianças e adolescentes. Seu uso deve ser criterioso, dada a possibilidade de efeitos colaterais mais sérios. Observa-se um bom resultado com a clonidina em situações onde o portador de TDAH apresenta agressividade pronunciada.

Terapias Complementares

Entre as terapias complementares do TDAH destacam-se: a psicopedagogia, a fonoaudiologia e a terapia cognitivo-comportamental.

O papel da Psicopedagogia

A avaliação e o acompanhamento psicopedagógico estão indicados quando a criança ou o adolescente com TDAH apresenta dificuldades na aprendizagem. A avaliação será importante para a detecção de disfunções executivas, defasagem no conteúdo ou erros na metodologia de estudo. O profissional deverá elaborar novas estratégias para o aprender, dirigidas à criança ou adolescente em questão, de forma a corrigir suas deficiências e explorar suas potencialidades. Deverá utilizar métodos para resgatar conceitos pouco assimilados no passado. Durante as sessões deve utilizar técnicas que favoreçam o desenvolvimento da atenção e a organização do estudante. Como muitos destes estudantes com TDAH acabam com o tempo perdendo a motivação pelos estudos, o acompanhamento psicopedagógico deve priorizar esta questão encontrando meios de invertê-la. No entanto, para que este trabalho contemple todas as expectativas, os pais e professores devem estar em sintonia com este profissional.

O papel da Fonoaudiologia

A avaliação fonoaudiológica está indicada nas crianças e adolescentes com TDAH que apresentam distúrbios da linguagem, com ou sem queixa de dificuldades no aprendizado. Trata-se de uma avaliação bastante especializada e pormenorizada que compreende os seguintes setores: linguagem oral, escrita e leitura.         Na presença de anormalidades importantes a fonoterapia deve ser instituída.

O papel da Terapia Cognitivo-Comportamental

Entre as várias modalidades de psicoterapia, a única que apresenta evidências científicas favoráveis no TDAH é a terapia cognitivo-comportamental (TCC). O processo terapêutico na TCC é objetivo, didático e orientado à resolução de problemas e reestruturação cognitiva. Através dele o terapeuta ensina o paciente a identificar, avaliar e modificar seus pensamentos e crenças e, conseqüentemente, seus comportamentos inadequados. Por ter objetivos bem definidos a TCC apresenta início, meio e fim, além de uma duração breve, cerca de 14 a 24 sessões, o que favorece a adesão ao tratamento. A TCC dispõe de técnicas bastante úteis e interessantes, muitas das quais veremos no próximo capítulo, Programa Pais & Mestres em TDAH. _________________________________________ O Significado de Realengo DOM, 22 DE MAIO DE 2011 15:16 MARCO ANTÔNIO ARRUDA Realengo. Adj. 1. Real; 2. Régio. 3. Bras. Sem dono; público. Ao realengo. Em desordem; entregue às moscas; abandonado (Aurélio). Com uma população estimada de 236 mil habitantes, Realengofigura na 89ª posição no ranking de Índice de Desenvolvimento Humano da cidade do Rio de Janeiro. Passado o casamento real e a morte de Bin Laden, não se fala mais do massacre de Realengo. Seria melhor esquecer? Ao ouvir o ilustre governador carioca se referir ao atirador como um “animal”, tive a convicção de que a questão da Saúde Mental infantil no Rio de Janeiro, como em todo o Brasil, não podia ir bem. Num passado não tão distante, portadores de esquizofrenia eram queimados em fogueiras acusados de possessão demoníaca pela Inquisição. Não se reconhecia àquela época esse transtorno neurogenético que provoca profundas alterações no funcionamento cerebral, devastando a vida do portador e de sua família. Não se sabia também que a herdabilidade da esquizofrenia é altíssima, em torno de 0,8 (basta lembrarmos que estatura, a característica humana de maior herdabilidade, tem valor 1). Qual a correlação de fatos aparentemente tão diversos? Ao tratar o rapaz, portador de transtorno mental, como animal, o governador deixa claro sua absoluta ignorância em Saúde Mental, bem como sua total incapacidade de gerir ou tomar decisões nessa área. Sua atitude o remete à antiga instituição. O rapaz, filho de mãe esquizofrênica e com um comportamento absolutamente atípico desde a infância, passou despercebido, não apenas pelo porteiro da escola de Realengo, mas por todos educadores, familiares e vizinhos, enfim, pela sociedade como um todo. Ele e todas as crianças mortas no massacre não tiveram a sorte de alguém capacitado em Saúde Mental infantil cruzar o seu caminho, identificá-lo na multidão e jogar a bóia salvadora. Falo em sorte, pois dela dependemos ao vivermos numa sociedade cada vez mais violenta e sob a tutela de um estado cada vez mais indiferente à Saúde Mental da criança. Não ficaria admirado de ouvir um dia esse mesmo governador ou qualquer outra “autoridade” brasileira dizer que tais programas não são prioritários, pois, afinal, toda criança é feliz! Nessa linha de pensamento me ocorreu que poderíamos tranquilamente atribuir a morte daquelas doze inocentes crianças e a do próprio atirador à incompetência do Estado. Vale lembrar que consta na nossa cartilha do Projeto Atenção Brasil entre as recomendações para os governantes: “A identificação de pré-escolares em situação de risco para Saúde Mental e desempenho escolar viabiliza intervenções psicossociais precoces. Essas intervenções são consideradas altamente eficazes na literatura especializada e incluem a atuação de profissionais das áreas de Assistência Social, Pedagogia, Psicologia, Psicopedagogia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Enfermagem e Medicina”. “Programas de promoção da Saúde Mental nas escolas. A capacitação e promoção do professorado viabilizando a capacitação de pais em temas como desenvolvimento e Saúde Mental infantil, educação para a resiliência e cidadania”. E, especialmente: “Programas de identificação e intervenção precoce em grupos de risco”. A doença mental de Wellington Menezes de Oliveira teria sido precocemente identificada e aquelas crianças não teriam sido brutalmente mortas se a Saúde Mental infantil no Brasil não estivesse ao realengo. Fonte: http://www.aprendercrianca.com.br/noticias/ultimas/o-significado-de-realengo